18.04.2008

Перинатальная смертность и пути ее снижения

Цель настоящего исследования.

Разработать пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования.

I. Изучить частоту перинатальной смертности и её структуру в РФ, Москве и ЦПСиР за последние 5 лет.

И. В пренатальном периоде: определить показания к проведению пренатальной диагностики; выявить значимость скрининговых методов исследования в определении ВНП; оценить роль кариотипирования в диагностике ВНП; на осно­вании проведенных исследований создать алгоритм обследования беременных в 1 и во 2 триместрах; разработать показания к раннему прерыванию беременности при ВНП.

III. В антенатальном периоде уточнить систему диагностических мероприя­тий для определения состояния плода, разработать показания и минимальные сроки гестации при досрочном прерывании беременности, а также методы опти­мального родоразрешения при следующих осложнениях беременности: гестозы, ВЗРП, перенашивание, резус-сенсибилизация, для улучшения перинатальных ис­ходов создать алгоритм ведения беременности при указанных вариантах ослож­нений беременности.IV.В процессе интранатального периода разработать систему ведения ро­дов при: нарушении сократительной деятельности матки; хронической гипоксии плода; оценить значимость оперативных методов родоразрешения; разработать и внедрить в практику методы регионарной анестезии при родах через естествен­ные родовые пути и при кесаревом сечении.V. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов состояния новорожденных дать оценку современным методам: реанимации и интенсивной терапии новорожденных; лечения тяжелых форм гемолитической болезни ново­рожденных при резус и групповой несовместимости крови матери и плода.
Научная новизна.

Внедрение современных методов диагностики и лечения в практику круп­ного родовспомогательного учреждения, каким является Московский Центр планирования семьи и репродукции, концентрирующего беременных с тяжелой пато­логией и имеющего относительно низкие цифры ПС - от 1,8 до 4,8%о.

Впервые с акушерских позиций разработан алгоритм проведения пренатальной диагностики: уточнены показания к ней; дана оценка современных скрининговых методов диагностики ВНП; уточнены показания к инвазивным методам исследования с целью кариотипирования плода и к прерыванию беременности при наличии неполноценного плода.

В антенатальном периоде при наиболее часто встречающихся осложнениях беременности (гестозы, ВЗРП) впервые отмечена необходимость получения объ­ективной информации о состоянии плода на основании КТГ и УЗИ, начиная не с 31-32, а с 29 недель беременности. Разработан алгоритм ведения беременности при осложнениях, приводящих к гипоксии плода (гестозы, ВЗРП, перенашива­ние), а также при резус- и групповой сенсибилизации. Определены показания к досрочному прерыванию её. Показано, что при осложненном течении беременно­сти необходимо стремиться к пролонгированию её не менее, чем до 32 недель. Прерывание беременности до 32 недель влечет за собой повышенную заболевае­мость детей.

Научно обоснована целесообразность производства КС при сроке гестации до 32-33 недель при 3 степени ВЗРП. Разработана система ведения родов при хронической гипоксии плода, сопровождающейся наличием мекония в около­плодных водах.

Оптимизированы принципы лечения нарушений сократительной деятельно­сти матки во время родов.

Пересмотрены показания к КС, методы обезболивания при оперативном ро-доразрешении, техника КС. Доказано, что организация отделений интенсивной терапии на базе современных технологий способствует выживанию недоношен­ных детей и детей с экстремально малой массой тела.

Практическая значимость исследования.

На большом количестве наблюдений, проведенных в течение 5 лет в ЦПСиР, даны важные практически важные рекомендации для каждого периода жизни плода, начиная с ранних сроков гестации: пре-, анте-, интра- и раннего неонатального периодов.

Дополнены общепринятые показания к проведению пренатальной диагно­стики. Показана ценность трансвагинальной эхографии в ранние сроки гестации (11-13 недель) для выявления нарушений развития плода. Использование в ком­плексном исследовании по меньшей мере двух биохимических маркеров (РАРР-А, АФП, Р-ХГЧ) и методов выявления острой инфекции в 10-12% наблюдений способствует диагностике ВНП плода, которая является показанием к прерыва­нию беременности.

В антенатальном периоде установлены необходимость комплексного под­хода к выявлению хронической гипоксии плода, критерии внутриутробного его страдания, принципы определения возможности пролонгирования беременности, а также сроки родоразрешения при основных видах акушерской патологии — гестозах, ВЗРП, перенашивании, резус-сенсибилизации.

В интранатальном периоде разработана система лечения нарушений сокра­тительной деятельности матки за счет строгого дозирования введения утеротоников и широкого применения эпидуральной анестезии. Определены принципы ве­дения родов при хронической гипоксии плода, улучшающие перинатальные исхо­ды.

Установлены преимущества модифицированной методики кесарева сечения и значительно усовершенствованы методы обезболивания оперативного родораз­решения. Пересмотрены показания к кесареву сечению при многоплодии, после ЭКО и ПЭ.

Показана целесообразность создания отделения интенсивной терапии и реа­нимации новорожденных, родившихся недоношенными, с экстремально малой массой тела, а также в состоянии асфиксии. Доказана необходимость оснащения данного отделения современной следящей, диагностической и лечебной аппара­турой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Работа, направленная на снижение ПС, предполагает знание частоты и структуры ПС в стране, в Москве, отдельных родовспомогательных учреждениях, в ЦПСиР. Внедрение новых технологий и совершенствование работы с учетом структуры ПС в области пре-, анте-, интра- и постнатальной охраны здоровья плода и новорожденного способствует снижению перинатальных потерь более, чем в 2 раза.
2. В снижении ПС и ПЗ за счет прерывания беременности при наличии ВНП большое значение имеет ПД и определение показаний к проведению её. В группе беременных повышенного риска показания к прерыванию беременности дости­гают 10-12%. Комплекс скрининговых методов исследования (УЗИ, биохимиче­ские маркеры, выявление острой фазы инфекционных заболеваний) целесообраз­но проводить у всех беременных. Уточнение диагноза ВНП со 100% точностью возможно осуществлять при кариотипировании тканей плода: хорион, плацента, кровь плода.

3. В антенатальном периоде комплекс объективных данных, отражающих состояние плода и регистрируемых в динамике (КТГ, плаценто- и фетометрия, определение кровотока в системе мать-плацента-плод, амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез) позволяет оценивать эффективность лечения осложнений беремен­
ности, определять показания к досрочному прерыванию беременности , выявляя оптимальные сроки гестации при этом, правильно выбирать метод родоразрешения. Прерывание беременности до 32 недель приводит к серьезным осложнениям
со стороны новорожденного - в 10% ретинопатия, нарушения функции ЦНС в 30%.

Методом выбора при экстренных показаниях для досрочного родоразрешения и сроке гестации менее 32 недель или при ВЗРП III степени является кесарево сечение.

Снижение ПС и ПЗ при перенашивании определяется своевременным по­ступлением беременных в стационар, комплексной адекватной оценкой состояния плода, использованием для родовозбуждения геля с простагландином Е или ламинариев.

Ведение беременных при резус-сенсибилизации и групповой несовмести­мости крови матери и плода по созданному алгоритму снижает до минимума перенатальные потери, позволяет пролонгировать беременность, как правило, до 32-33 недель и выше.

4. При лечении слабости родовых сил (гипотония матки) и преждевремен­ном излитии околоплодных вод целесообразно вводить утеротонические средства и использовать инфузоматы с учетом разработанных нами дозировок. Методом выбора лечения дискоординации родовой деятельности (дисфункция матки по ги­пертоническому типу) является регионарная (эпидуральная) анестезия.

Ведение родов при хронической гипоксии плода, особенно сопровождаю­щейся наличием мекония в околоплодных водах, по разработанному нами алгоритму в 3 раза снижает развитие постаспирационного синдрома у новорожден­ных.

5. Кесарево сечение, производимое по методу Джоэл-Кохена-Штарка под спинальной анестезией, является наиболее безопасным для матери и плода.

Расширение показаний к КС с целью снижения ПС и ПЗ оправдано при ЭКО, ПЭ и многоплодии. Оперативное родоразрешение абсолютно показано при наличии трех плодов и более по достижении ими жизнеспособности; показано при двойне, особенно у первородящих, при тазовом предлежании и поперечном положении первого плода; допустимо после рождения 1-го плода и неправильном положении 2-го.

6. Организация отделения интенсивной терапии и реанимации новорожден­ных, укомплектованного высокопрофессиональными специалистами и оснащен­ного современной диагностической и лечебной аппаратурой обеспечивает сохра­нение жизни детей с массой тела до 1500 г - у 88-95%, до 2000 г - у 73-100%, до 2500г-у97-98%.

{mospagebreak}

Апробация материалов диссертации.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на 13 Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Иерусалим, 1998 г.), Меж­дународном конгрессе (Санкт-Петербург, 1999 г.), 14 съезде EAGO (Гранада, 1999 г.), Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.), 2-ом Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000 г.), 16 конгрессе FIGO (Вашингтон, 2000 г.).

Обсуждение материалов диссертации состоялось 6 июля 2001 г. на совмест­ной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факульте­та РГМУ, ГНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, врачей ЦПСиР.

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ в отечествен­ной и зарубежной печати, из них в центральной печати - 9.

Основные положения работы внедрены в широкую практику нашей страны путем издания 2 методических рекомендаций, 3 практических пособий для вра­чей, обучения более 100 врачей в ЦПСиР на рабочих местах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 352 страницах машинописного текста содержит 83 таблицы, 16 рисунков, 14 схем.

Список литературы включает 243 отечественных и 253 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнялась в течение 1996-2000 гг. в акушерской клинике педиат­рического факультета РГМУ (зав. - академик РАМН, профессор Г.М. Савельева) на базе Центра планирования семьи и репродукции ( главный врач - М.А. Курцер).

В качестве модели для изучения путей снижения ПС и ПЗ мы использовали пятилетнюю работу Московского Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), где за этот период произошло 25013 родов, 4063 операций КС. Анализу подверглись в общей сложности около 7307 беременных, 3706 новорожденных.

В ЦПСиР концентрируются пациентки с гестозом, ВЗРП, перенашиванием, резус и групповой несовместимостью, невынашиванием и такими более редкими заболеваниями, как рак половых органов,. Заболевания крови, пороки сердца и диагностированные в 3 триместре беременности ВНП, с внутриутробной и наслед­ственной патологией плода. Число осложненных родов достигает 77,8%.

Благодаря проведенной нами работе по усовершенствованию структуры уч­реждения ЦПСиР отвечает по существу требованиям, предъявляемым к перина­тальным центрам - кроме традиционных отделений, характерных для родильного дома с гинекологическим отделением, организовано отделение интенсивной тера­пии и реанимации новорожденных, а также следующие отделения: ЭКО, пренатальной диагностики, переливания крови. Чрезвычайно важным для работы ЦПСиР явилось создание хорошо оснащенной и квалифицированной анестезио­логической службы.

В лаборатории имеется возможность проведения гормональных, бактерио­логических, цитогенетических и биохимических методов исследования. При этом обеспечена возможность круглосуточного определения газового состава крови, электролитов и необходимых биохимических показателей.

В связи с направленностью исследований по отношению каждого из выде­ляемых периодов жизни плода и новорожденного характеристика наблюдений и методы исследования представлены по результатам пре-, анте-, интра- и раннего неонатального.

В соответствии с поставленной целью нами проводилось изучение возмож­ности снижения ПС и ПЗ относительно каждого из периодов жизни плода: - пре-, анте-, интранатального. Изучались также некоторые аспекты раннего постнатального периода жизни новорожденных детей.

В настоящее время разработаны методы генетического консультирования, относимые к пренатальной диагностике, методы выявления ВНП. Однако четкого определения показаний к ПД в литературе нет. Также требует доработки алгоритм проведения обследования беременных, особенно группы риска в отношении раз­вития внутриутробной патологии.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД. С целью уточнения показаний к проведению пренатальной диагностики было ретроспективно изучено 207 историй родов, за­кончившихся рождением детей с врожденной и наследственной патологией (ВНП). Роды проходили в различных родильных домах Москвы. В результате бы­ли выявлены факторы риска, частота которых превышала в 2-8 раз таковые в группе неосложненных родов (200). Выявленные факторы риска по существу явились показанием для отбора пациенток, подвергшихся тщательному обследо­ванию в 1 и начала 2 триместра беременности. При этом определялись как скрининговые исследования, так и уточняющие диагноз методы, включая инвазивные. К скрининговым, а в последующем и к основным методам исследования относили УЗИ. Первое УЗИ проводилось в 10-12 недель гестации с использованием транс­вагинального датчика у 842 беременных, затем в динамике в 20-22 недели у 600 женщин. Количество беременных, подвергшихся биохимическим скрининговым исследованиям, было следующим: в 12 недель гестации ХГЧ у 756, РАРР-А у 100, ХГЧ у 100 беременных. Обследование по выявлению возможной внутриутробной инфекции (ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз) проведено у 824 па­циенток.

В последующем по показаниям проводили инвазивные пренаталъные мето­ды исследования: биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Способ получения плодового материала для цитогенетического исследования оп­ределялся сроком беременности. Количество инвазивных процедур в обследованной группе риска составило 220: биопсия хориона - 95, амнеоцентез - 80, кордоцентез - 24, плацентоцентез -21.

Таким образом, в пренатальном периоде было обследовано 1294 пациентки Методы исследования. Эхографические исследования про­водились при помощи ультразвукового диагностического прибора Acuson 128 ХР 10 (США). При эхографии определяли соответствие размеров плода сроку бере­менности путем фетометрии, которая включала измерение КТР, БПР, ОЖ, ДБ по общепринятой методике (Демидов В.Н., 1981).

Биохимические сывороточные маркеры. Количественное измерение концентрации плазменного белка, ассоциированного с беременностью (РАРР-А), проводили с использованием иммунодиагностических тестов компании DSL (США). Детекцию осуществляли на ридере для микропланшет Uniscan 11 производства компании Labsystems (Финляндия).

Концентрацию а-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГЧ), определяли с использованием иммунодиагностических тес­тов Vitors производства Ortho-Clinical Diagnostics Amersham.

Диагностика внутриутробного инфицирования. Определение в сыворотке крови человека антител класса Ig G и Ig M к цитомегаловирусу (ЦМВ), токсоплазме, краснухе, вирусу простого герпеса I и II типов проводили с использованием иммунодиагностических тестов компании Human (Германия).

Инвазивные методы ПД использовались нами для идентификации хромосомных аномалий плода (трисомии, моносомии, полисемии, полиплоидии, хромосомные аберрации). Биопсию клеток ворсинчатого хориона проводили трансцервикально или трансабдоминально в сроки 8-10 недель гестации. Амниоцентез осуществляли трансабдоминально в сроки 16-22беременности, кордоцентез - в 22-26 недель беременности. Плацентоцентез для пренатального кариотипирования использовали в сроки 16-28 недель.

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД. В исследование вошли 2155 беременных и их дети, из них: 681 беременная с гестозами различной степени тяжести и их дети (279 легкой степени, 269 среднетяжелой, 133 тяжелой), 365 беременных и их но­ворожденные с ВЗРП, 181 беременных и их дети с перенашиванием, 55 беремен­ных и их дети с патологически прелиминарным периодом, 873 беременных с Rh -сенсибилизацией.

Методы исследования. Мы в своих исследованиях использовали методы определения состояния плаценты и плода в динамике: КТГ, УЗИ, амниоскопия и амниоцентез.

Оценку плодовых кардиотокограмм производили согласно схеме, предло­женной W.M. Fisher et al., (1976) в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (1984). Ультра звуковое исследование. Фетометрию и плацентографию производили с помощью ультразвукового диагностического аппарата Sono-line AC фирмы Siemens, Германия.

У беременных с Rh-сенсибилизацией в процессе УЗИ обращали внимание на размеры плаценты, печени и селезенки плода, количество околоплодных вод.

Допплерометритрические исследования кровотока проводили в маточной артерии беременной и ее терминальных ветвях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Качественный анализ кривых скоростей кровотока включал определение уголнезависимых коэффициентов: систолодиастолического отношения (А/В), ин­декса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

Исследование околоплодных вод , полученных в результате амниоцентеза, проводили, как правило, с целью определения оптической плотно­сти билирубина - ОПБ. Величина ОПБ определялась вначале с помощью ФЭК на волне 450 нм, затем спектрофотометра - длина волны 300-700 нм.

Амниоскопия. Для амниоскопического исследования использовали амниоскоп фирмы «Karl Storz» (ФРГ).

ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД. С целью снижения ПС и ПЗ в процессе родов были изучены следующие направления интранатальной охраны здоровья плода: методы коррекции нарушений сократительной активности матки; ведение родов при хронической гипоксии плода; оперативные методы родоразрешения; обезбо­ливание родов.

Методы предложенной нами коррекции нарушений сократительной деятельности матки прослежены у 727 рожениц со слабостью родовых сил. Ведение ро­дов при хронической гипоксии плода изучено у 948 (400 - ретроспективно, 548 -проспективно), при гестозах у 613 рожениц. Отработка методики обезболивания родов проведена у 246 пациенток, кесарева сечения - у 1325, анализ оперативного

 

родоразрешения - у 4064, оптимизация родоразрешения - у 544 беременных с рубцом на матке.

Методы исследования. Мы проводили мониторинг за частотой сердечных сокращений плода. На практике использовали два метода мониторинга сердечной деятельности плода: перемежающаяся аускулътация и постоянный электронный контроль (КТГ).

Перемежающийся мониторинг проводили с помощью кардиотокографа «Sonicaid» (Великобритания). Запись проводили в течение получаса в начале родов и затем с регулярными интервалами длительностью около 20 минут. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности являлась постоянная кардиотокография (КТГ),

При оценке околоплодных вод мы придерживались визуальной оценке по предложенной нами классификации.

Исследование дыхательной активности при УЗИ в реальном масштабе времени с помощью прибора «Aloka-650» (Япония).

Состояние новорожденного при рождении оценивалось на основании шка­лы Апгар, показателей КОС крови в сосудах пуповины, данных прямой ларинго­скопии, клинических признаков дыхательной недостаточности,

Амниоинфузия. При выявлении густого мекония в околоплодных во­дах, при раскрытии шейки более 2 см в асептических условиях в полость матки, за головку плода вводился интраамниальный катетер на глубины 50 см (от преддве­рия влагалища). Начинали инфузию физиологического раствора комнатной тем­пературы со скорость 10-15 мл/мин. Одновременно осуществляли почасовой ультразвуковой контроль водного кармана. При появлении гипоксических изме­нений на КМ кривой, превышении водного кармана более 2 см амниоинфузия не­медленно прекращалось. Интраамниальное введение физиологического раствора заканчивалось с началом продвижения головки по родовым путям.

Спинномозговая анестезия проводилась по общепринятой ме­тодике.

Кесарево сечение, как правило (90%), проводится по методике, предложенной Stark. Для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку вскрываем поперечным надлобковым разрезом по Joel-Cohen.

ПОСТНАТАЛЫНЫЙ ПЕРИОД. В этом периоде нами проанализирована зна­чимость создания отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Проанализированы: 1) исходы для 967 детей, подвергшихся реанимации и интен­сивной терапии в специализированном отделении (579 недоношенных, 323 доно­шенных и 65 переношенных); 2) характер терапии детей с ГБН (у 71).

Первичная реанимация и интенсивная терапия детей проводилась неонатологами по общепринятой схеме согласно практическим рекомендациям МЗ РФ (1997).

Методы исследования. При проведении ИТ и РН использовались кувезы «Grader» (ФРГ); аппараты ИВЛ «Grader» (ФРГ); системы следящие за функцией сердечнососудистой деятельности, «Contron» (Англия), дыханием «Contron» (Англия); передвижная рентгеновская установка «Siemens» (ФРГ); УЗ аппарат «Sonoline Sienna» производства «Siemens» (ФРГ); аппарат для определения КЩС «Contron» (Англия).

Для контроля за состоянием новорожденных сразу после рождения опреде­ляли параллельно оценке общего состояния КОС и электролиты, глюкозу. В даль­нейшем проводилось мониторное наблюдение за функцией внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма. При рождении детей с ГБ, помимо оценки общего состояния, проводился контроль за цифрами непрямого билиру­бина. По показаниям проводили рентгеноскопию легких и нейросонографию.

Лабораторная диагностика. Выявление антигенов Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Chlamidia traxomatis осуществляли с использова­нием иммунодиагностических наборов компании Лабдиагностика (Россия), в ос­нове которых лежит метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Детекцию осуществляли на люминесцентном микроскопе Biomed производства Wild Leitz GMBH (Германия).

Определение в сыворотке крови человека концентрации глюкозы, мочеви­ны, креатина, общего белка, альбумина, билирубина по фракциям, холестерина по фракциям, триглицеридов, мочевой кислоты, железа, железосвязывающей спо­собности сыворотки крови, фосфора, ACT, АЛТ, ГГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, а-амилазы осуществляли с использованием биохимических наборов компании Roche ( Швейцария) на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus той же компании.

{mospagebreak}

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный анализ перинатальной смертности свидетельствует о том, что этот показатель в мире, РФ и Москве за последние десятилетия благодаря внедре­нию новых технологий в диагностику и лечение осложнений беременности, вве­дение родов значительно снизился. В Российской Федерации ПС в 1996 г. была 16,0%о, в 1999 г. - 14,2%о, в 2000 г. - 13,2%о.. В Москве в 1996г. ПС составила 14,4%о, в 1999 г. - 12,3%о, в 2000 г. - 11,1 %о. Однако следует согласиться с мнени­ем большинства отечественных акушеров, что, несмотря на снижение ПС как в Российской Федерации, так и в Москве, она остается на относительно высоком уровне (Краснопольский В.И и соавт., 1999, Кулаков В.И и соавт., 2000, Савелье­ва Г.М., 2000, Сидорова И.С., 2000, Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).

Проведенное нами изучение структуры ПС в РФ, Москве и ЦПСиР выяви­ло, что наиболее часто причиной гибели детей в перинатальном периоде является асфиксия и дыхательные расстройства, особенно у недоношенных, врожденная и наследственная патология, инфекционные заболевания.

При сопоставлении удельного веса погибших доношенных и недоношенных отмечается, что в РФ и в Москве преобладают недоношенные дети. В 1999 году в Москве это соотношение было следующим: 1/3 доношенные и 2/3 недоношенные, а в ЦПСиР доношенные дети составили 1/2. По данным В. М. Сидельниковой (1986), ПС среди недоношенных в 3,3 раза выше, чем у доношенных.

Одинаковое количество гибели доношенных и недоношенных новорожден­ных может свидетельствовать об эффективности выхаживания детей, родившихся раньше срока, а также детей с экстремально малой массой тела, а не редкостью этой патологии. Частота преждевременных родов достигает в ЦПСиР 7,7%, не от­личаясь существенно от таковой в популяции.

Относительно низкая частота синдрома респираторных расстройств в структуре ПС в ЦПСиР обусловлены 2 факторами: во-первых, оптимизацией ра­боты отделения ИТРН, во - вторых, стремлением пролонгировать беременность при акушерской патологии до срока гестации 32 недели и более.

На структуру ПС в ЦПСиР оказывает влияние специализация учреждения. Гемолитическая болезнь и её последствия ежегодно занимают 2-4 место в струк­туре ПС. При этом, в основном, погибают дети при сочетании недоношенности и отечной формы ГБ. Указанное сочетание, как правило, свидетельствует о позднем

поступлении пациенток с Rh-сенсибилизацией, когда родоразрешение, часто опе­ративное, является мерой отчаяния. Все дети, погибшие от ГБ, рождаются при по­вторных родах, и ни одной пациентке после предыдущих родов не вводился анти-резус-гаммаглобулин. Следует заметить, что в развитых странах введение этого препарата решило проблему гемолитической болезни (Bowman G.M., 1988).

При анализе соотношения мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в ЦПСиР отмечены их равные значения. Около 50,0-55,5% детей по­гибают в раннем неонатальном периоде. Об аналогичных соотношениях в Москве указывает в своих работах Г.М.Бурдули и соавт. (1997). По мнению же H.G. Hil-lemanns (1986), М. Jager et al. (1986), в экономически развитых странах при низкой ПС ранняя неонатальная смертность выше мертворождаемости. В Москве мер-творождаемость выше ранней неонатальной смертности. Превалирование мертво­рождаемости, по мнению C.J. Hobel (1980), может свидетельствовать о недоста­точности проводимой работы по раннему выявлению антенатальной патологии плода.

Самой низкой как в Москве, так и в ЦПСиР является интранатальная гибель плода, которая, возможно, определяется оптимизацией методов родоразрешения и, в частности, увеличением процента кесаревых сечений.

Анализ причин перинатальной смертности свидетельствует о том, что её снижение может быть обусловлено оптимизацией охраны здоровья плода и ново­рожденного во все периоды жизни: пре-, анте-, интра- и ранний постнатальный.

Пренатальный период. Эффективная диагностика врожденных пороков развития плода возможна при оптимальном формировании групп риска беремен­ных, то есть при правильном определении показаний к проведению пренатальной диагностики (ПД). Традиционными показаниями служат возраст беременной старше 35 лет и наличие в семье ребенка с врожденной или наследственной пато­логией. Важность учета этих критериев доказана теоретически и не подвергается сомнению (Holzman К. et al., 1979, Herlicoviez M., 1990).

С целью определения адекватности этих показаний нами проведен ретро­спективный анализ 207 историй родов детей с различными видами врожденной и наследственной патологии в нескольких учреждениях Москвы.

При сопоставлении показаний к ПД у родившихся детей с ВНП обнаружено, что ни одна из матерей детей с врожденной и наследственной патологией во время беременности не была обследована должным образом. Кроме того, традиционные показания (возраст матери старше 35 лет, наличие в семье ребенка с врожденной патологией) были лишь у 15% пациенток. Остальные беременные (85%) не входи­ли в общепринятую группу риска рождения детей с врожденными и наследствен­ными заболеваниями.

При анализе частоты встречаемости факторов, которые могли привести к развитию патологии у детей или служили ее проявлением во время беременности, было отмечено, что у 34% пациенток была угроза прерывания беременности с ранних сроков (до 6 недель). В течение многих лет генетиками и эмбриологами самопроизвольный выкидыш рассматривался как эволюционное приспособление для предупреждения рождения больных детей. При этом согласно данным отече­ственных и зарубежных авторов, доминирующее значение в генезе раннего выки­дыша принадлежит хромосомным и геномным мутациям (Лазюк Г.И., 1972, Hol-men L., Nelson К., 1994 и др.). У женщин с невынашиванием структурные анома­лии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют около 2,5% (Wheathersbee P., 1990, Trochet С. et al., 1991). В связи с этим нельзя не со­гласиться с мнением В.М.Сидельниковой (1986), утверждающей, что при угрозе прерывания беременности на очень ранних стадиях (2-4 недели) терапию, направ­ленную на сохранение, проводить нецелесообразно, если не исключена возмож­ность уродств или хромосомной патологии у плода. Вместе с тем угроза выкиды­ша в ранние сроки при данной беременности никем не учитывалась как показание к проведению ПД.

Вторым по частоте встречаемости признаком (у 17% беременных) явились экологически неблагоприятные условия, то есть профессиональные вредности (работа на химическом производстве с соединениями хлора, полиуретана) и про­живание в зонах экологических бедствий.

У 15% среди 207 пациенток, родивших детей с врожденной или наследст­венной патологией, отмечены вирусные заболевания в ранние сроки беременно­сти. Возможность "встраивания" вирусных агентов в структуру ДНК (Борискин Ю.С., 1988, Демидова Н.В., 1988), нарушения процесса плацентации вследствие инфицирования, а также непосредственного вирусного поражения самого эмбрио­на/плода (Хахалин Л.Н., 1997, Hohlfeld D., 1989, Stagno S., 1993) доказывает важ­ность учета данного фактора.

С наименьшей частотой среди 207 беременных отмечены: наследственные заболевания в семье (5,3%), прием лекарственных препаратов в ранние сроки бе­ременности (3,2%), кровнородственные браки (1%). Сочетание различных небла­гоприятных факторов (2-4) выявлено у 40% пациенток.

Таким образом, тщательный анализ социально-экологических условий, дан­ных анамнеза, течения настоящей беременности позволил определить дополни­тельные неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при форми­ровании группы риска пациенток по рождению детей с врожденной и наследст­венной патологией: угроза прерывания беременности с ранних сроков, профес­сиональные и экологические вредности, самопроизвольные аборты в анамнезе, вредные привычки, прием тератогенных лекарственных препаратов (финлепсин, трийодтиранин) в ранние сроки беременности.

В соответствии с указанными факторами риска, более детальному обследо­ванию, включающему обязательное медико-генетическое консультирование; ди­намическое ультразвуковое исследование, начиная с 1 триместра; по показаниям — инвазивные пренатальные процедуры, должны были быть подвергнуты 180 из 207 беременных (87%), что позволило бы выявить большую часть врожденных анома­лий, вовремя прервать беременность во избежание рождения больных, беспер­спективных с социальной и медицинской точек зрения детей.

При сопоставлении частоты встречаемости вышеописанных факторов в группе с ВНП с таковыми у родивших здоровых детей (200) отмечено, что в пер­вой подгруппе они встречаются в 2-8 раз чаще. Наиболее существенные отличия выявлены при сравнении частоты угрозы прерывания беременности (17% и 2%), самопроизвольных выкидышей в анамнезе (17% и 3%) и наличия вирусных ин­фекций в ранние сроки беременности (15% и 4%).

В последующем проведение пренатальной диагностики у 840 беременных, включающей диагностику внутриутробного вирусного инфицирования, ультра­звуковое исследование, изучение сывороточных маркеров, кариотипирование плода позволило выявить патологию плода, не совместимую с жизнью, и прервать беременность в ранние сроки, до 18 недель, у 86 пациенток (10,4%): у 39 - пороки развития, у 47 - хромосомная патология плода.

В комплекс обследования пациенток группы высокого риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией входила эхография: трансвагинальная в 1 триместре, трансабдоминальным доступом - после 13 недель беременности. При этом структурные аномалии были выявлены у 43 плодов.

Учитывая, что врожденные аномалии нередко сочетаются с хромосомными заболеваниями, было проведено кариотипирование (прижизненное или после пре­рывания беременности). Аномальный кариотип был выявлен у 11 плодов. Реше­ние о прерывании беременности было принято у 32 пациенток при наличии поро­ка развития, несовместимого с жизнью и/или аномального кариотипа плода.

В процессе работы были подтверждены литературные данные о значимости скрининговых методов исследования: изучения биохимических сывороточных маркеров (АФП, ХГЧ), внутриутробного вирусного инфицирования (ВПГ, ЦМВ, краснуха), а также УЗИ (Золотухина Т.В., 1997, Nicolaides К. et al., 1992, Brizot M., 1995).

Первый опыт в нашей стране по анализу РАРР-А в диагностике ВНП пока­зал следующие результаты. Из 100 пациенток, обследованных в 1 триместре бере­менности, у 28 были выявлены изменения уровня РАРР-А (как правило, ниже 0,5 MOM). Из них у 3 была диагностирована хромосомная патология при биопсии хо­риона: 2 синдрома Дауна и синдром Клайнфельтера. У 1 пациентки с хромосом­ной патологией (синдром Тернера) уровень РАРР-А был нормальным, т. е. полу­чен ложноотрицательный результат. Представленные сведения свидетельствуют о целесообразности проведения дальнейших исследований, так как относится этот скрининговый метод к 1 триместру беременности.

Подчеркнута значимость ранней эхографии с использованием трансваги­нального доступа для выявления маркеров хромосомной патологии (воротнико­вый отек, неиммунная водянка, аномальная форма черепа) и диагностики ВПР плода.

Установлено, что только комплекс исследований (медико-генетическое кон­сультирование, диагностика внутриутробного инфицирования, эхография) позво­ляют предотвратить рождение неполноценных детей и избежать "неожиданных" исходов беременности. Статистическая обработка результатов продемонстрирова­ла высокое качество комплексной диагностики врожденной и наследственной па­тологии плода в ранние сроки беременности: чувствительность составила 100%, общая точность диагностического метода - 99%.

В антенатальном периоде на первом этапе работы (1996-97гг.) мы отрабо­тали объективные методы, позволяющие диагностировать хроническую гипоксию плода и оптимизировать ведение родов. В последующем, на втором этапе (1998-2000гг.), внедрили полученные данные в работу отделения патологии беременных, проанализировали результаты с учетом ПС. Внедрение их явилось одной из при­чин снижения в отделении патологии беременных ПС в 1998-2000гг. в 1,8-2 раза по сравнению с предыдущими годами.

Используя классификацию А.Н.Стрижакова и соавт. (1989) возможных на­рушений кровотока в маточно-плодово-плацентарных (МПП) сосудах, мы сопос­тавили их результаты обследования беременных с состоянием новорожденных и показателями КОС в крови, взятой из сосудов пуповины. В процессе работы было отмечено, что каждый из методов определения состояния плода является не дос­таточно точным. При сопоставлении данных антенатальной допплерометрии кро­вотока у беременных перед операцией планового кесарева сечения с КОС у детей при рождении получены следующие данные: при критическом и комплексном на­рушении кровотока хроническая гипоксия плода выявлялась в 92-89%, сочетанном - в 70%, изолированном - в 18% .

При сопоставлении данных КТГ с показателями допплерометрии кровотока отмечено, что изменения КМН наблюдаются у пациенток при критическом нару­шении фетоплацентарного кровотока в 92%, комплексном нарушении - в 90%, сочетанном - в 22%, изолированном - в 15%. Наши исследования убедительно по­казали целесообразность применения КТГ, наряду с исследованием кровотока в системе мать-плацента-плод, начиная с 29-30 недель гестации. Применение этих двух методов исследования плода позволяет снизить число ложноположительных и ложно-отрицательных результатов каждого из них.

Одним из объективных методов, с помощью которых можно установить ди­агноз хронической гипоксии, является амниоскопия или амниоцентез, позволяю­щий выявить изменение околоплодных вод. Данные большинства учёных свиде­тельствуют о том, что зеленые воды, особенно при доношенной беременности, являются маркером гипоксии (Абрамченко В.В., 1985, Zien V. et al., 1995, Wu B.T. et al., 1991). В наших исследованиях при сопоставлении данных КОС и наличия зеленых вод диагноз гипоксии плода подтвержден в 95%.
Комплексная оценка состояния плода при использовании КМН, допплерометрии кровотока в МПП сосудах, состояния околоплодных вод позволяет в 100% диагностировать гипоксию плода во время беременности и, следовательно, наме­тить оптимальные методы родоразрешения.

На 2 этапе работы с учетом полученных данных мы отрабатывали тактику ведения беременности при гестозах, ВЗРП, перенашивании, Rh-сенсибилизации.

В настоящее время основные принципы лечения г е с т о з а, касающиеся седативной гипотензивной терапии, применения магнезии, реологически и гемостатически активных препаратов, методов родоразрешения, показаний к экстрен­ному родоразрешению, можно считать установленными (Шалина Р.И., 1995, Стрижаков А.Н., 1995, Дюгеев А.Н, 1996, Мурашко Л.Е., 1998, Wallenburg N.C. et al., 1994). Основной проблемой является внедрение имеющихся разработок в практическую деятельность лечебных учреждений. Указанное является очень важным, поскольку при разборе причин МС от эклампсии, одной из важных при­чин является неадекватность врачебных действий (Серов В.Н., 1990).

По нашим данным комплексная терапия гестозов оказалась эффективной у всех беременных при легкой степени заболевания, у 85% - при средней степени тяжести. При тяжелой нефропатии у большинства эффект был временным и от­мечался только на фоне проводимой терапии. Несмотря на это, мы стремились пролонгировать беременность там, где это было возможно, до 32 и более недель.

К необходимости пролонгирования беременности у пациенток с эффектив­ной терапией мы пришли после того, когда были проанализированы результаты развития 43 детей, родившихся у беременных с гестозами в сроки гестации 25-37 недель. В результате анализа были получены следующие данные: у 58% детей, родившихся до 32-33 недель, независимо от методов родоразрешения имела место патология ЦНС, при родоразрешении в сроки гестации 34-35 недель отмечались нарушения ЦНС средней степени у каждого третьего ребёнка, при сроках геста­ции 36-37 недель все дети были без нарушения ЦНС.

Об аналогичных результатах свидетельствуют данные, полученные в 1986году N.C. Wallenburg , который также рекомендовал с целью снижения дет­ской заболеваемости пролонгировать беременность до 32-34 недель, если нет по­казаний к экстренному родоразрешению.

В наших исследованиях удалось пролонгировать беременность у 88 (88%) пациенток с тяжелой нефропатией до 34-37 недель.

Важным является вопрос о методах родоразрешения при гестозах. В на­стоящее время все акушеры пришли к выводу о необходимости расширения пока­заний к кесареву сечению при тяжелых гестозах (Стрижаков А.Н., 1995, Чернуха Е.А., 1997, Айламазян Э.К., 1997, Шалина Р.И., 1998, Абрамченко В.В.и соавт., 1998). Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе в ЦПСиР составляет из года в год 62,3-72,4%.

Многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных аку­шеров указывают на то, что гестозы являются одной из основных причин ПЗ и ПС. Данные ЦПСиР подтверждают указанное заключение - каждый 7-8 ребенок, поступающий в отделение ИТРН, рождается у пациенток с гестозами.

При анализе состояния 681 беременной с различной степенью нефропатии показана зависимость состояния детей от проводимой у их матерей терапии.

В группе пациенток с гестозом, поступавших в ЦПСиР с началом родовой деятельности или за 1-2 дня до родов, при отсутствии адекватной терапии во вре­мя беременности перинатальная заболеваемость превышала общую заболевае­мость в ЦПСиР в 2-3 раза: при нефропатии легкой степени - 463,0%о, средней -640,0%о, тяжелой - 788,0%о. При этом в структуре заболеваемости превалировали хроническая гипоксия плода (12,8-39,4% в зависимости от степени тяжести забо­левания), ВЗРП (11,5-51,5%), асфиксия (10,0-33,0%), недоношенность и маловесность (20,0 -51,7%). Приведенные примеры свидетельствуют о том, что при гесто­зах, особенно среднетяжелой степени, при которых имеющаяся патология плода обусловлена в основном хронической гипоксией, снижение ПЗ представляет со­бой сложную и часто не осуществимую задачу. Кесарево сечение при данной си­туации является мерой, исключающей ПС, но не ПЗ.

При проведении комплексной терапии у беременных с гестозами мы отме­тили снижение ПЗ в 1,5-2 раза в зависимости от степени тяжести заболевания. После комплексной терапии, проведенной у беременных в течение 10-14 суток, снижается число постгипоксических осложнений у их детей (асфиксии в 1,2-2 раза) и количество недоношенных детей (в 2-4 раза).

Однако, по нашему мнению, полученные результаты нельзя считать опти­мальными, поскольку такое классическое осложнение у детей, как ВЗРП остается высоким, несмотря на проводимую терапию. Аналогичное можно отметить и в отношении недоношенности. Несмотря на снижение количества маловесных де­тей за счет пролонгирования беременности, частота их остается относительно вы­сокой (28,7% при тяжелой нефропатии).

Проанализировав полученные результаты, мы, как и другие акушеры (Мурашко Е.А., 1996, Сидорова И.С., 1996, Стрижаков Е.А., 1997, Стрижова Н.В., 1997, Шалина Р.И., 1998) считаем, что снижение ПЗ, как и МС и МЗ при гестозах заключается в выявлении начальных клинических и доклинических признаков за­болевания, проведении адекватных мер профилактики и лечения, а также опти­мального родоразрешения. Важную роль в этом должна играть амбулаторная служба родовспоможения, поскольку поступление в стационар беременных с тя­желым гестозом не способствует снижению осложнений при этом заболевании, имеющем тенденцию к росту.

Следующей патологией, определяющей ПЗ и ПС является внутриутробная задержка роста плода , которая часто сочетается с гестозами (Федорова М.В. и соавт., 1989, Макаров И.О., 1989, Стрижаков А.Н., 1990 и др.).

Мы в своей работе разработали принципы ведения беременности и родов с учетом отдаленных результатов у детей, родившихся с признаками ВЗРП, по­скольку они не удовлетворительны (Федорова М.В., 1992, Савельева Г.М., 1998).

На 1 этапе работы учитывались данные катамнеза развития 130 детей к 2 годам жизни, родившихся в ЦПСиР в 1996-97 гг. При этом 96 (73,8%) детей были без отклонений со стороны ЦНС, у 18 (4%) детей при ВЗРП были неврологиче­ские нарушения легкой степени, у 16 (2,2%) - тяжелой. Наши исследования одни из первых показали, что исходы для детей определяются наличием или отсутстви­ем хронической гипоксии плода, степенью тяжести задержки развития, сроками гестации при рождении.

Наиболее неблагоприятные результаты, с точки зрения неврологических нарушений, к 2 годам жизни отмечались у детей с ВЗРП II - III степени, перенес­ших внутриутробную гипоксию и родившихся до 32-33 недель: при этом тяжелые неврологические нарушения развились у 63-72% детей. Усугубляет неблагопри­ятные исходы у детей с ВЗРП слабость родовой деятельности и применение при этом стимуляции окситоцином. При применении окситоцина в родах у беремен­ных с ВЗРП II и III степени, неврологические нарушения у детей к 2 годам жизни отмечались в 73 и 82% соответственно. Из полученных данных следует, что од­ним из главных патогенетических звеньев неврологических нарушений у детей с ВЗРП является гипоксия.

В процессе работы было показано, что для диагностики хронической гипок­сии у плодов с ВЗРП, как и при другой акушерской патологии, целесообразно комплексное использование кардиомониторного наблюдения, допплерометрии кровотока в сосудах Ml 111, оценки количества и качества околоплодных вод.

В своей работе, анализируя состояние кровотока у 235 беременных с ВЗРП, нами получены следующие результаты: нарушение кровотока при ВЗРП зареги­стрировано в 59%. В большей мере они регистрировались в сосудах маточно-плацентарного комплекса и зависели от степени задержки: при ВЗРП I степени - у каждого третьего плода, при ВЗРП II степени - в 66% и при ВЗРП III степени - у всех плодов. В большей мере при ВЗРП регистрировались сочетанные нарушения кровотока (у 42,6%), у 29% нарушения кровотока были комплексными, у 20% -изолированными, и только у 7,8%, в основном при ВЗРП III степени, - критиче­скими.

Наши данные подтвердили результаты исследования других авторов (Деми­дов В.Н., 1981, Стрижаков А.Н., 1995, Wladimiroff J.W., 1984, Nicolaides К., 1985), свидетельствующих о том, что наиболее неблагоприятным видом нарушения кро­вотока является критическое его состояние и сочетание нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При указанных состояниях в 3 триместре беременности изменение КОС у детей, извлеченных при КС, наблю­далось в 89-92%. В то же время зарегистрированные в наших исследованиях на­рушения кровотока могут иметь проходящий характер на фоне терапии, если они наблюдаются в сроки гестации 29-31 неделя (82%). Важен КМН контроль при этом, так как в 82% он свидетельствует об отсутствии страдания плода. Получен­ные результаты необходимо учитывать при проведении терапии беременных с ВЗРП и решении вопроса о родоразрешении, поскольку сочетание ВЗРП с недо­ношенностью усугубляет отрицательные последствия для ребенка.

Проведенные исследования показали, что наиболее неблагоприятным в плане ближайших и отдаленных результатов для детей при ВЗРП является нали­чие зеленых околоплодных вод. У всех детей при наличии зеленых вод наблюда­лись выраженные отклонения в развитии, а один ребенок погиб постнатально.
Следовательно, особое значение при ВЗРП имеет амниоскопия. Важность диагно­стики хронической гипоксии при ВЗРП, определяется тем, что хроническая ги­поксия плода не является аналогом задержки его роста. Указанное в первую оче­редь относится к ВЗРП I и II степени.

Касаясь методов терапии при ВЗРП, можно отметить, что они включают в себя весь арсенал современных препаратов, оказывающих метаболическое, вазоактивное, реологическое и антикоагулянтное действие. Терапия ВЗРП разрабаты­валась на протяжении последних 10-15 лет многими клиниками, включая нашу, и в настоящем она достаточно эффективна. В наших исследованиях она была эф­фективна при ВЗРП I степени у 85%, II степени у 72%, III степени у 54%.

На основании полученных данных был разработан алгоритм ведения бере­менности и родов при ВЗРП в зависимости от срока гестации.

В результате проведенных мероприятий с использованием разработанного алгоритма в 1998-2000 гг. в ЦПСиР доля ВЗРП в структуре ПС снизилась с 22,4-25% (1996-1997 гг.) до 14,3%, гипоксические осложнения ЦНС в раннем неонатальном периоде - в 1,5-2 раза.

Не менее важной причиной ПЗ и ПС является перенашивание, при­водящее к хронической гипоксии. Об этом свидетельствуют результаты исследо­вания ученых, изучающих данную патологию (Стрижаков А.Н., 1990, Абрамченко В.В., 1996, Чернуха Б.А., 1998, Сидорова И.С., 2000, Divon M.K. et al., 1996 и др.). Частота перенашивания в ЦПСиР составляет 6,7-9,2%, что согласуется с данными В.Н. Серова (1990), Е.А. Чернухи (1995) о встречаемости этой патологии в общей популяции. В процессе исследования было отмечено, что в структуре ПС и ПЗ в 1996-97гг. на долю переношенных детей приходилось от 17,2% до 21,4%. ПЗ при перенашивании была также относительно высока (284 - 261%о). В струк­туре заболеваемости у переношенных детей превалировали в 62,3% постгипоксические осложнения (асфиксия, аспирационный синдром). Аспирационный син­дром у переношенных дети наблюдался в 36,5-38,2%, а острая асфиксия в 12,5-46,9%. При этом частота перенашивания в ЦПСиР составляет 6,7-9,2%.

Проведенная работа показала, что основной проблемой при ведении бере­менности являются трудности диагностики начальных симптомов перенашива­ния. В основном диагностические тесты, используемые при перенашивании, на­правлены на выявление симптомов гипоксии плода (маловодие, дистрофические изменения плаценты, отклонения показателей КМН и допплерометрии кровотока в МПП сосудах). Однако, по нашему мнению, пролонгирование беременности до появления симптомов хронической гипоксии нерационально в связи с наличием большого количества осложнений при этом. Даже своевременное применение ме­роприятий, направленных на родовозбуждение, было чревато расширением пока­заний (до 25%) к кесареву сечению из-за отсутствия эффекта от родовозбуждения. Аналогичные данные получены Е.А. Чернухой (1995).

Данные Е.В.Большаковой (1998) свидетельствуют о том, что в 72% гестационный возраст плода не может достоверно свидетельствовать о наличии или от­сутствии перенашивания. По нашим данным, из 181 детей, родившихся в сроки гестации 41-43 недели, при рождения признаки перенашивания подтверждены у 103 (56,9%). У остальных пациенток была пролонгированная беременность. При гестационном возрасте 41 неделя признаки перенашивания установлены в 35%, в 42 недели - в 75%, в 43 недели - в 95%.

Наши исследования показали, что для своевременного решения вопросов о сроках родоразрешения следует учитывать данные анамнеза, результаты КМН и УЗ исследования, оценки качества и количества околоплодных вод, сведения, по­лучаемые при амниоскопии.

Анализ исхода беременности 103 пациенток показал, что группу риска в от­ношении перенашивания составляют беременные: с нарушение жирового обмена (28%), гормональной дисфункцией (28%), первородящие старше 30 лет (29%), с наследственно обусловленными факторами перенашивания (32%).

Из анамнестических данных, которые возможно использовать для точного диагноза, является дата последней менструации при нормальном менструальном цикле и данные УЗИ, проведенного в первой половине гестации (р< 0001). Ос­тальные признаки (первое шевеление, первое посещение женской консультации и т.д.) являются малоинформативными.

Как наши данные, так и результаты исследований Е.В Большаковой (1998), указывают на то, что наиболее объективными методами, позволяющими выявить симптомы перенашивания, являются УЗИ и КМН, амниоскопия и амниоцентез. При этом относительно ранними симптомами перенашивания следует считать: наличие петрификатов в плаценте (у 67%), маловодие (у 75% ), повышение эхогенности околоплодных вод при УЗИ (у 23%). Более поздними признаками перенашивания, свидетельствующими о хронической гипоксии, являются: наличие мекония в околоплодных водах (при 41-42 неделях - у 20%, при 42 и более - у 30%); нарушения кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла при допплерометрии (умеренные нарушения кровотока у 68,7%, выраженные нарушения у 12,5%), изменения КМН (умеренные нарушения КМН - у 35%, выраженные - у 11,9%). Изменения КМН при сроках гестации 41 неделя и более сочетались с на­личием зеленых околоплодных вод, изменением кровотока в аорте, средней моз­говой артерии. У всех после рождения выявлены изменения КОС, свидетельст­вующие о хронической гипоксии плода.

Следовательно, мы подтвердили необходимость использования КМН, УЗИ, амниоскопии и амниоцентеза для диагностики состояния плода при перенашива­нии.

В процессе проведенных исследований был выработан алгоритм ведения беременности при перенашивании. При отработке алгоритма мы, как и большин­ство исследователей (Стрижаков А.Н. ,1997, Большакова Е.В., 1998) придержива­лись активной тактики ведения беременности при перенашивании и в настоящее время рекомендуем проводить подготовку к родовой деятельности или её возбуж­дение во избежание запоздалого действия беременным после 41 недели гестации. При внедрении в практику указанного алгоритма ведения беременности в зависи­мости от результатов УЗИ и КМН процент кесарева сечения при перенашивании в отделении патологии составил 56,2%, но при этом не было ПС. ПЗ в этой группе составляла 62%, что в 3-3,5 раза ниже, чем было ранее в ЦПСиР при запоздалых родах. В 1998-2000 гг. в общей сложности среди погибших детей снизилось ко­личество переношенных детей в 2 раза. ПЗ среди переношенных за эти годы уменьшилась в 2,5 раза, в основном за счет снижения постгипоксических ослож­нений. Наличие погибших при перенашивании обусловлено поздним поступлени­ем пациенток в ЦПСиР с родовой деятельностью.

Одной из важных причин ПС и ПЗ в 1996-1997 гг. в ЦПСиР был патологи­ческий прелиминарный период. В среднем его частота в ЦПСиР составляла 11,5% к общему количеству родов.

Наши исследования показали, что при определении тактики ведения бере­менности при патологическом прелиминарном периоде важное значение имеют зрелость шейки матки, состояние плода, срок гестации. С учетом этого нами разработай алгоритм ведения пациенток с патологическим прелиминарным перио­дом.

Внедрение алгоритма ведения беременных с патологическим прелиминар­ным периодом в работу отделения патологии способствовало тому, что в 1998-2000гг. эта патология была исключен из причин ПС и ПЗ.

. Количество беременных с резус - сенсибилизацией в Москве Тиз года в год остается неизменным и не имеет тенденции к снижению. Эта аку­шерская патология является причиной рождения детей с гемолитической болез­нью различной степени тяжести. Новорожденные с гемолитической болезнью плода (ГБ) часто бывают глубоко недоношенными, переносят внутриутробную гипоксию, что приводит в итоге после рождения к нарушению со стороны дыха­тельной и нервной систем.

С целью улучшения перинатальных исходов у пациенток с резус - сенсиби­лизацией необходимо было оптимизировать методы диагностики и терапии гемо­литической болезни плода.

На основании анализа более 800 историй беременности и родов пациенток с резус-сенсибилизацией, были прежде всего разработаны критерии, по которым выделили группу высокого риска среди беременных в отношении развития ГБН.

{mospagebreak}

По данным как зарубежных авторов, так и отечественных, единственно дос­товерным методом диагностики ГБП является анализ плодовой крови, получен­ной при кордоцентезе (Михайлов А.С., 1991, Nicolaides К., 1987 др.). Внедрение этого метода дает возможность абсолютно точно определять группу крови, резус принадлежность плода, а также уровень гемоглобина и гематокрита. Эти данные являются чрезвычайно важными, так как позволили, во-первых, несмотря на на­личие в сыворотке крови резусных антител у беременных с резус отрицательными плодами, не проводить дополнительные ультразвуковые исследования, дородо­вую госпитализацию; во-вторых, с учетом концентрации гемоглобина и значений гематокрита решить дальнейшую тактику ведения беременной.

Внедрение в клиническую практику ЦПСиР кордоцентеза и внутриутробно­го переливания крови позволило достоверно диагностировать ГБП и своевремен­но начинать необходимую терапию.

Были определены четкие сроки проведения лабораторных и ультразвуковых исследований при резус-сенсибилизации, которые необходимо начинать с 18-20 недель гестации, когда появляются первые признаки ГБП. При развитии ГБП у 104 беременных наблюдалось возрастание титра антител, у 59 они были стабиль­но высокими, у 45 отмечалось колебание титра. По данным УЗИ в ранние сроки беременности у 96 отмечались отдельные признаки ГБП. Основным диагностиче­ским критерием ГБП при исследовании являются ОПБ в околоплодных водах, по­лучаемых путем амниоцентеза. В течение длительного времени в нашей стране традиционно с целью измерения этого показателя использовали ФЭК. Достовер­ность этого метода повышается с 36 недель гестации. С 2000 года нами внедрено в клиническую практику исследование околоплодных вод с помощью спектрофо­тометра (метод Lily). Это позволило начинать проведение амниоцентеза с 24 не­дель гестации, диагностировать ГБП в более раннем сроке беременности, снизить частоту проводимых ультразвуковых исследований у каждой пациентки.

В течение последних 5 лет в нашей клинике не проводится неспецифиче­ская десенсибилизирующая терапия, плазмоферез и гемосорбция. Это связано с тем, что в ЦПСиР широко используется самый эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения ГБП - внутрисосудистая трансфузия крови плоду. Эта лечебная процедура, повышая уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ и создает предпосылки для пролонгирования беременности. В настоящее время нам удалось добиться рождения жизнеспособных детей, матери которых имели чрезвычайно отягощенный анамнез в плане неоднократной гибели детей в анте-, интра- или постнатальном периоде от тяжелых форм ГБ. У 41 паци­ентки на протяжении беременности было проведено ВПК от 1 до 3 раз. Сравне­ние перинатальных исходов в группе беременных, получавших внутриутробное переливание крови в связи с резус-сенсибилизацией и весьма отягощенным анам­незом (I подгруппа), со всеми остальными, у которых не было кордоцентеза, можно отметить, что хотя в I продгруппе больше детей перенесло желтушную форму ГБН, отечной формы среди них не было. За 5 лет 13 погибло в связи с поздним поступлением, а у 1 было осложнение, связанное с кордоцентезом. Нами был создан алгоритм ведения беременности с изосенсибилизацией. Основным же направлением снижения ПС и ПЗ при резус-сенсибилизации должно являться введение антирезусгаммаглобулина после любого прерывания беременности (аборт, внематочная беременность, роды). Ни у одной беременной после подоб­ной процедуры не было резус-конфликта.

Интранатальный период. Перинатальная смертность в интранатальном периоде является, как по нашим данным, так и результатам исследования многих акушеров (Бурдули Г.М. и соавт., 1997, Кулаков В.И. и соавт., 1998, Зелинская Д.И. и соавт, 1999, Joynson et al., 1999), относительно низкой (2,5 - 14,3% в струк­туре ПС). Несмотря на это, короткий промежуток жизни плода во время родов за­служивает особого внимания, в силу развития возможных осложнений (гипоксия, родовая травма), которые оказывают влияние не только на ближайшие, но и на отдаленные исходы для детей.

Мы в своей работе подвергли оптимизации следующие направления интранатальной охраны здоровья плода: оптимизация методов коррекции нарушений сократительной активности матки; ведение родов при хронической гипоксии плода; оперативные методы родоразрешения; обезболивание родов.

Важное значение в улучшении перинатальных исходов имеет оптимизация ведения родов, осложненных нарушением сократительной деятельности матки. По данным Б.М. Венцковского (1989), Г.М.Савельевой (2000), И.С. Сидоровой (2000) и др., аномалии сократительной деятельности мат­ки в родах до сих пор являются одной из важнейших проблем современного аку­шерства, обуславливая высокий уровень абдоминального родоразрешения, небла­гоприятные перинатальные исходы (Савельева Г.М. и соавт., 2000, Сидорова И.С, 2000 и др.). Успех лечения нарушений сократительной деятельности матки во многом зависит от своевременности постановки диагноза, поэтому за всеми пациентками интранатально проводится тщательный клинический и мониторный контроль. Мы согласны с мнением зарубежных акушеров, что все периоды родов должны быть отображены на партограммах и токографической кривой.

Известно, что основным методом лечения слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем введения окситоцина и/или простагландинов. Однако дискутабельным остается вопрос о выборе ком­бинированного (окситоцин и энзапрост) или изолированного (вводится один из указанных препаратов) введения утеротоника, концентрации используемого рас­твора, а также скорости его введения. На основании проведенных исследований мы можем утверждать, что сочетанное введение указанных препаратов показано при "незрелой" шейки матки, преждевременном излитии околоплодных вод. В ос­тальных случаях и при вторичной слабости родовой деятельности возможно пользоваться только окситоцином. В отличие от авторов многих публикаций мы ис­пользовали окситоцин (5или 10 ЕД), растворенный не в 500 мл солевого раствора, а в 50 мл физиологического раствора и проводили инфузию перфузатором, а не с помощью привычных систем для переливания растворов, что полностью исклю­чало недозированное введение препарата. Расчет концентрации утеротоника про­изводили в зависимости от массы тела пациентки. Помимо введения утеротонических средств при слабости родовой деятельности и неподготовленной шейке мат­ки большое значение, по нашим данным, имеет регионарная анестезия.

По нашим данным, 10-15% родов осложняются преждевременным излитием околоплодных вод. Мы считаем, что укорочение периода ожидания после излития околоплодных вод до начала введения утеротоников с 6 до 4 часов увели­чивает эффективность проводимой активации, уменьшает длительность безводно­го промежутка. На основании анализа более 2 тысяч родов у пациенток со слабо­стью родовых сил и около тысячи с преждевременным излитием околоплодных вод нами были разработаны схемы родоактивации и родовозбуждения. Примене­ние указанных схем позволило снизить частоту абдоминального родоразрешения, проводимого в связи с отсутствием эффекта от родоактивации и (или) родовозбу­ждения, с 18,8% до 12% за последние 5 лет работы ЦПСиР. Кроме того, принятый в клинике алгоритм ведения родов с указанной акушерской патологией позволил снизить частоту развития начавшейся острой гипоксии плода в 2 раза. Одновре­менно доказательством целесообразности использования разработанных нами ме­тодов ведения родов при слабости родовой деятельности является снижение час­тоты возникновения кровотечений в раннем послеродовом периоде с 2,3 до 1,1%. При разработке методов ведения родов при хронической гипоксии плода на 1 этапе отработаны методы, использование которых в комплексе позволило своевременно определять гипоксию плода: кардиомониторное наблю­дение ( КМН), характер околоплодных вод, дыхательная активность плода. Не­смотря на длительное применение КМН в акушерской практике, не существует единого мнения о целесообразности его использования. По некоторым данным (Parer T, 1997) кардиомониторирование во время родов из-за гипердиагностики приводит к увеличению частоты КС. Большинство же акушеров считают, что, используя КМН за состоянием плода, возможно получить объективную информа­цию о его состоянии. Об этом же свидетельствуют и наши результаты исследования - полное совпадение показателей КМН и состояния КОС у детей при рожде­нии было в 93%.

Общеизвестно, что наличие мекония в околоплодных водах (MOB) почти всегда является признаком гипоксии плода и может приводить к такому грозному осложнению, как мекониальная аспирация и аспирационный синдром. Смерт­ность новорожденных при этом колеблется от 4% до 20%. С учетом важности оценки околоплодных вод для диагностики состояния плода нами была разрабо­тана шкала оценки окраски и густоты околоплодных вод, которая стала рабочей для врачей ЦПСиР. Использование её помогает прогнозировать исходы родов при наличии мекония в околоплодных водах в 66%.

В ЦПСиР была впервые показана значимость для диагностики гипоксии плода в родах оценки наличия и характера дыхательных движений. Дыхательные движения изучены у 248 пациенток группы риска в отношении развития гипоксии плода в родах. Результаты наших исследований показали, что при наличии дыха­тельных движений в группе риска развития гипоксии у плода в родах оценка по шкале Апгар 6 и менее баллов наблюдалась в 71%, без дыхательных движений у 7,1-11%. Респираторно-метаболический ацидоз в 45% и 7% соответственно. В ро­дах возможно наблюдать различные типы дыхательных движений. Наиболее не­благоприятным в плане прогноза развития асфиксии или аспирационного син­дрома при наличии MOB являются дыхательные движения типа регулярно повто­ряющихся и "удушья" ("gasping"). При регулярно повторяющихся дыхательных движениях у 50% детей была асфиксия той или иной степени и респираторно-метаболический ацидоз. При наличии дыхательных движения типа "удушье" у всех детей развивалась асфиксия и глубокая мекониальная аспирация. Сопостав­ление дыхательной активности плода с вариантами изменения кардиомониторной кривой показало, что у 35% - дыхательные движения сочетались с пролонгиро­ванными акцелерациями. У 42,5% - дыхательная активность у плода наблюдалась на фоне признаков умеренной гипоксии по данным КТГ: повышение вариабель­ности, умеренная тахикардия. Учитывая вышеуказанное, мы пришли к заключе­нию, что дыхательные движения появляются у плода на ранних этапах гипоксии и могут являться признаком начала его страдания. После выявления маркеров, при использовании которых можно объективно отражать состояние детей во время родов, были разработаны принципы ведения родов при хронической гипоксии, сопровождающейся наличием MOB.

На основании ретроспективного анализа истории 229 родов с наличием MOB, выработаны факторы риска мекониальной аспирации (МА) и аспирацион-ного синдрома (САМ) у новорожденных, заключающиеся в следующем: наличие "старого" мекония; густых вод; срока гестации более 41 недели; нарастание гус­тоты вод или появление мекония в амниотической жидкости в процессе родов; активация родовой деятельности более 3-х часов при её слабости; признаки ги­поксии по данным КМН; наличие дыхательных движений типа регулярно повто­ряющихся и "удушья". В результате многофакторного анализа нами установлено, что при выявлении двух и более факторов риска МА развивается в 85% наблюде­ний, а САМ - в 60%.

После рождения детей факторами риска аспирационного синдрома явля­лись: ацидоз, респираторно-метаболический ацидоз крови в артерии пуповины, оценка по шкале Апгар на Г - 6 и ниже баллов, на 5' - 7 и ниже баллов.

С учетом проведенных исследований в нашей клинике был создан алгоритм ведения родов при наличии MOB как маркера хронической гипоксии. Внедрение этого алгоритма при ведении родов у 250 пациенток в 2000 г. привело к расшире­нию показаний к кесареву сечению и улучшению перинатальных исходов: частота кесарева сечения составила 25%, частота развития синдрома аспирации мекония -1,1%, что было в 6 раз ниже чем в 1997 г.(6,5%). Нарушений мозгового кровооб­ращения гипоксического генеза отмечено не было, в то время как частота этой па­тологии среди новорожденных с меконием в амниотической жидкости в 1997 г. достигла 5,3%.

В снижении ПС и ПЗ большое значение акушеры и гинекологи придают важное значение расширению показаний к кесареву сечению, которое исключает родовой травматизм и, безусловно, является бережным методом родоразрешения при антенатальной патологии плода. В настоящее время показания к КС расширены как во всем мире, так и в Москве, и в ЦПСиР (Кулаков В.И. и со-авт., 1998, Стрижакоа А.Н. и соавт., 1998 и др.). Соответственно повышению час­тоты кесарева сечения снижается ПС. В 2000г. частота КС в ЦПСиР равна 17,5% и ПС - 2,5696о. Считается, что снижение ПС возможно ожидать при частоте КС не менее 10%.

По мнению В.И. Краснопольского (1997), R. Erkkola (1997) и др. расшире­ние показаний к КС в целях уменьшения ПС может быть оправдано в 15%.

К сожалению, следует констатировать, что кесарево сечение не исключает полностью ПС. Об этом свидетельствуют как литературные данные (Краснопольский В.И. и соавт., 2000, Стрижаков А.Н. и соавт, 2000), так и наши результаты. ПС после КС варьирует в пределах от 3,9% (1996г.) до 2,61% (2000г.). Г.М. Са­вельева (1990) показала, что нередко ПС, а особенно ПЗ, после кесарева сечения обусловлены запоздалым решением вопроса об оперативном родоразрешении. При анализе ПС в ЦПСиР отмечено, что возможно было предотвратить её у 15,4% при более раннем проведении операции. У остальных ПС была условно непредот­вратимой при несвоевременном поступлении пациенток в родильный дом (при кровотечениях, преждевременных родах, внутриутробном инфицировании, анте­натальной гибели плода).

Нами изучена структура показаний к КС в ЦПСиР. В основном она анало­гична за последние 5 лет таковым в других учреждениях (Кулаков В.И., 1998, Чернуха Е.А., 1998, Williams Obstetrics, 1999). Так же, как и в других учреждениях в связи с развитием концепции "перинатального акушерства" в последние годы в структуре показаний к кесареву сечению превалируют те из них, которые счита­ются относительными: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (9,2-13,6%), тазовое предлежание (11,8-8,3%), Rh-сенсибилизация (5,3-1,1%), крупный плод (2,2 - 1,5%) т.д. Снижение частоты кесарева сечения при данных состояниях не ожидается.

Одно из первых мест в структуре показаний к КС во время родов занимают аномалии родовой деятельности (20,2%). Снижение их количества в структуре показаний к КС возможно при внедрении в практику наиболее эффективных утеротонических препаратов. На это указывают и данные И.С. Сидоровой (2000).

{mospagebreak}

В последние годы появились и новые показания к КС: беременность после ЭКО и ПЭ. Обычно у этих пациенток существует большое количество отяго­щающих моментов и, в первую очередь, длительное бесплодие, возраст, превы­шающий 30 лет, экстрагенитальные, особенно эндокринные заболевания. По на­шим данным, оперативное родоразрешение у беременных после ЭКО ежегодно увеличивается с 58,2% в 1997г. до 78,7% в 2000г. Необходимость расширения по­казаний к КС после ЭКО и ПЭ определяется неудовлетворительными результатами, полученными при самопроизвольных родах: после ЭКО в ЦПСиР погибло 4 детей, и все были после родоразрешения через естественные родовые пути.

Кроме того, в структуре показаний к кесареву сечению увеличилось коли­чество операций, произведенных при многоплодии. Указанное связано с наличи­ем осложнений у детей при двойне после родоразрешения через естественные ро­довые пути. По данным F.J. Chen et al. (1995), ПС при родоразрешении через есте­ственные родовые пути составляет 68%о. Особенно неблагоприятны роды через естественные родовые пути при монохориальной двойне, при которой установлен высокий риск гибели плодов ( Arabin В. et al., 1991). С учетом ПС и ПЗ при двой­не расширение показаний к кесареву сечению следует считать оправданными. Нами выработаны следующие показания к КС при двойне: выраженное перерас­тяжение матки за счет крупных детей или многоводия; тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода у первородящих; наличие 3-х и более плодов; угроза жизни плоду-"донору" при его жизнеспособности по массе и сроку гестации; сочетание многоплодия с другими акушерскими осложнениями, являющи­мися показанием к оперативному родоразрешению. В настоящее время в ЦПСиР кесарево сечение при монохориальной двойне проводится в 48,6%, бихориальной - в 50%. Перинатальные потери при этом составили соответственно 4,5% и 2,4%.

Вопрос о проведении кесарева сечения на 2 плоде является дискутабельным. Известно, что в прошлом при угрозе жизни и здоровью 2-го плода при двой­не (неправильное положение, отслойка плаценты и т.д.) производился классиче­ский поворот плода на ножку с последующим его извлечением. В последние годы наблюдается прогрессирующее увеличение операций КС для извлечения 2-го плода. По данным S. Clarke (1996), S. Taffel (1996) следует, что при общем числе операций кесарева сечения при двойне 45,3%, частота операции на 2 плоде со­ставляет 5,9%. В ЦПСиР произведено 4 кесарева сечения в связи с поперечным положением 2-го плода и потерей им подвижности. Исход для плода и матери был благоприятным. Мы считаем, что с целью снижения ПС и ПЗ более целесообраз­но проводить кесарево сечение при поперечном положении 2 плода и излитии околоплодных вод, особенно у первородящих, чем производить поворот плода на ножку акушером, который не имеет опыта в этой операции. Однако у 3 рожениц опытным акушером был успешно произведен поворот плода на ножку с после­дующим извлечением его.

Особенно широко дискутируется в литературе вопрос о ведении родов при наличии рубца на матке, так как расширение показаний к опера­тивному родоразрешению привело к тому, что одним из частых показаний к кеса­реву сечению (19,6% ) во всем мире и в нашей стране является рубец на матке. В настоящее время во всех клиниках ведется поиск возможности ведения родов при рубце на матке через естественные родовые пути (Погорелова А.Б., 1990, Логуто-ва Л.С., 1996, Краснопольский В.И., 1999). В ЦПСиР в 2000 г. по сравнению с 1998 г. количество родов через естественные родовые пути увеличилось в 5,8 раза. В основном роды велись у пациенток без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, возраст их не превышал 30 лет, размеры плода были в пределах ЗООО-35ООг. Все дети родились в удовлетворительном состоянии.

Критерии возможности проведения родов через естественные родовые пути определить не просто, т.к. не существует 100%-ой объективной информации о со­стоянии рубца на матке во время беременности. С целью увеличения процента самопроизвольных родов у беременных с рубцом на матке было обследовано 449 пациенток. Учитывались данные гистологического исследования рубцовой ткани, визуальный осмотр матки во время операции, УЗИ во время беременности, дан­ные анамнеза. При этом были выявлены определенные закономерности. При гис­тологическом исследовании тканей из области предполагаемого рубца выражен­ные морфологические изменения миометрия, свидетельствующие о неполноцен­ности, установлены у 60%. При УЗИ у этих пациенток соответствие с гистологи­ческими данными обнаружено у 62% обследованных.

О несостоятельности послеоперационного рубца при УЗИ свидетельствова­ли: локальное или распространенное истончение области предполагаемого рубца на матке до 1,1-2,5 мм (у 12%); наличие выраженной соединительной ткани в об­ласти нижнего сегмента матки на протяжении всей области предполагаемого руб­ца (у 85%); наличие неоднородной толщины и структуры тканей в области пред­полагаемого рубца на матке (у 75%). У большинства пациенток имеется сочетание указанных факторов. У 30% (163 из 449) беременных по данным ультразвукового и гистологического исследований наблюдался состоятельный послеоперацион­ный рубец на матке, что, возможно, позволило бы вести у них роды через естест­венные родовые пути. Однако с учетом возраста пациенток - 32-40 лет (у 10%), отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (у 55%), сопутствующей

акушерской патологии (у 35%) эти пациентки были родоразрешены оперативно. Рубцовая ткань во время операции у них не обнаруживалась.

Мы считаем, что роды через естественные родовые пути у пациенток с руб­цом на матке следует проводить при уверенности, что отсутствует угроза разрыва матки и возможных неблагоприятных перинатальных исходов.

С 1997 года мы изменили технику кесарева сечения, и в настоящее время в ЦПСиР отдается предпочтение операции кесарева сечения по Штарку с чревосе­чением по Джоэл-Кохену (82%). Как показали наши данные, а также результаты исследования О.А.Розенберга, В.А. Лебедевой (1998), преимущества указанного типа операций заключается в уменьшении продолжительности операции, мень­шей травматичное™ её для матери и плода, снижении послеоперационных ос­ложнений (в 1,5 раза) и послеоперационного койко-дня (с 8,8 + 1,5 до 6,9 ± 0,9). Указанное позволяет рекомендовать данный метод для широкой акушерской практики.

Важно в снижении ПС и оптимизации ведения родов принадлежит о б е з б оливанию, которое, наряду со своей основной функцией, является и мерой профилактики нарушения сократительной деятельности матки. За последние пять лет, начиная с 1995-96гг., в ЦПСиР велась работа по широкому внедрению мето­дов регионарной анестезии (РА). Следует отметить, что указанный метод обезбо­ливания в прошлом пытались широко использовать (Ланцев Е.А., 1980, Маневич А.Е., 1985, Овечкин А.М.и соавт., 1994). Однако низкий уровень теоретических и практических представлений о РА, использование инструментов и анестетиков низкого качества, а то и вовсе не предназначенных для РА, привели к её низкой эффективности и осложнениям, частота которых была выше, чем при общем обезболивании.

В настоящее время в связи с внедрением поколения новых анестетиков, ис­пользованием современного инструментария большинство анестезиологов как у нас в стране, так и за рубежом отдают предпочтение РА (Овечкин A.M. и соавт., 2000, Shir Y. et al., 1994, Riley E.T. et al., 1999). Самым значительным преимуще­ством PA является то, что она позволяет избежать такого грозного осложнения, как синдром кислотной аспирации, и снизить материнскую смертность.

В ЦПСиР проводились работы, связанные с оптимизацией методов обезбо­ливания при кесаревом сечении. Проанализировав исходы беременности при тяжелом гестозе и преэклампсии, мы пришли к выводу о целесообразности исполь­зования при кесаревом сечении эпидуральной или спинальной анестезии, которая имеет ряд преимуществ перед интубационным наркозом: 1) исключает отрица­тельное влияние анестетиков на организм матери и плода; 2) обладает гипотен­зивным свойством; 3) дает возможность обезболивания в послеоперационном пе­риоде, благодаря введению анестетиков в эпидуральное пространство.

При оперативном родоразрешении в ЦПСиР РА использовалась в 1996г. в 49,3%, в 2000г. - 92,8%. В процессе работы мы отметили отсутствие отрицатель­ного влияния РА на плод и новорожденного. Оценка по шкале Апгар при РА со­ставила в среднем на Г - 8 + 0,5, на 5' - 8,5 ± 0,6 при общем обезболивании - 6,2 ± 0,32 и 7,2 + 0,3 соответственно. Более того, использование РА исключает такое осложнение, как наркотическая депрессия у новорожденных, которая при инкубационном наркозе отмечена в 12%.

С 1999г. в ЦПСиР более широко при кесаревом сечении стала использо­ваться спинальная анестезия. Преимуществом её является скорость и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие на плод. В 1999г. С А исполь­зовалась в 28,6%, в 2000г. - 32%.

В процессе внедрения эпидуральной анестезии в ЦПСиР оптимизирована её методика, позволяющая избежать одного из осложнений - артериальной гипотензии: внутривенная инфузия кристаллоидов, профилактическое введение эфедрина. Создание только жидкостной нагрузки на организм перед ЭА в качестве единст­венной профилактической меры не способно, по мнению N. Rawal (1994), полно­стью предотвратить артериальную гипотензию. Введение же одновременно эфед­рина привело к уменьшению частоты снижения АД, которое наблюдалось в 2000г. только у 5 и было весьма непродолжительным.

Недостатком ЭА является довольно длительное время, необходимое для на­ступления анестезии, с момента начала введения анестетика - 15-30 мин. Это об­стоятельство не позволяет применять ЭА при КС, проводимое по таким экстрен­ным показаниям, как острая гипоксия плода, кровотечение во время беременности и родов, эклампсия. В связи с необходимостью нередко проводить экстренное оперативное родоразрешение была внедрена в практику спинальная анестезия. Быстрота наступления анестезии (через 5') позволяет использовать её при любой ситуации. Кроме того, С А при экстренных ситуациях является мерой профилактики синдрома Мендельсона, поскольку около половины пациенток с кровотече­нием поступают после приема пищи. На большом количестве исследований (бо­лее 1500) нами совместно с анестезиологами были отработаны условия к каждому виду обезболивания при КС. Осложнения обезболивания при РА в ЦПСиР не вы­сокие - менее 0,5%, и все они (головная боль, слабость) были проходящими.

Не менее важное значение, чем при оперативном родоразрешении, имеет анестезия в процессе физиологических родов, так как она приводит к адекватному обезболиванию, способствует нормализации родовой деятельности, маточно-плацентарного кровообращения, является профилактикой нарушения сократи­тельной деятельности матки. В ЦПСиР за последние годы увеличивается количе­ство пациенток, которым проводилось обезболивание в родах. Если в 1996г обез­боливание проведено в 52,1%, то в 2000г. - в 72%. При этом преимущество отда­ется регионарной анестезии: 15,8% в 1996г., 32,2% в 2000г. Регионарная анестезия (PA) (Abonleish E. et al., 1998, Riley E.T. et al., 1999) является наиболее эффектив­ным методом обезболивания родов, т.к. позволяет варьировать степень его, и оно может продолжаться до конца родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы. В ЦПСиР первоначально для обезболивания родов применя­лось фракционное введение 2% раствора лидокаина и 0,25% раствора бупивакаина. Мы проанализировали роды на фоне ЭА у 246 рожениц. Наряду с положи­тельным влиянием на родовую деятельность, фракционное введение анестетиков имеет ряд неудовлетворительных особенностей: волнообразный характер обезбо­ливания, зависящий от введения анестетика (у 100%), моторная блокада (у 100%), слабость родовой деятельности (у 92% при введении лидокаина, у 60,3% - бупи-вакаина), увеличение частоты родов в заднем виде затылочного предлежания (у 9,7% при использовании лидокаина и 11,5% - бупивакаина). Но несмотря на большой процент слабости родовой деятельности, продолжительность родов со­ставляла 9ч 13' при использовании лидокаина и 8ч 38' - бупивакаина. Указанное обусловлено профилактическим введением окситоцина у рожениц на фоне ЭА. О возможности введения окситоцина на фоне эпидуральной анестезии без отрица­тельного влияния на плод свидетельствуют данные D. Chestnut et al. (1994). Ис­пользование ЭА в родах ассоциируется с увеличением частоты наложения аку­шерских щипцов. Наши данные, как и результаты исследования Американского Общества акушеров-гинекологов свидетельствуют о возможности пролонгирования II периода родов до 3-х часов при удовлетворительном состоянии плода. В наших исследованиях продолжительность II периода родов до З-х часов была у 5 рожениц. Все дети родились в удовлетворительном состоянии. В процессе иссле­дования была показана целесообразность непрерывного введения анестетика (0,2% раствор ропивакаина ) во время родов. При анализе течения родов на фоне непрерывного введения ропивакаина у 50 рожениц были выявлены следующие преимущества: стабильный уровень анестезии, минимальный моторный блок, от­сутствие влияния на механизм родов за счет сохранения тонуса тазового дна, снижение частоты гипотензии. Кесарево сечение у рожениц с описанным вариан­том обезболивания было произведено в 2,0%, т.е. значительно меньше, чем в це­лом в ЦПСиР.

При анализе состояния детей, родившихся у пациенток с эпидуральной ане­стезией, 95% детей были оценены по шкале Апгар на Г в 8,18 ± 0,33 баллов, на 5' - 9,22 ± 0,34 баллов, 5% детей соответственно 7,3 ± 0,25 - 8,2 ± 0,32. Плавное рас­крытие шейки матки на фоне ЭА является надежной защитой от родового травма­тизма. У детей, родившихся при использовании ЭА, не зарегистрировано появле­ние кефалогематом. Указанное привело к снижению их в общем по ЦПСиР в 8,0% в 1995г. до 2,8% в 1999-2000гг.

{mospagebreak}

Постнатальный период. Адекватное проведение лечебных мероприятий новорожденным с тем или иным заболеванием позволяет снизить ПС и ПЗ.

Опыт работы ЦПСиР свидетельствует о безусловной необходимости прове­дения мероприятий по первичной реанимации детей, родившихся в асфиксии, из­ложенных в Приказе № 372 от 28.12.95г. МЗ и Медпрома РФ о совершенствова­нии первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном доме. Мы в своей работе в соответствии с поставленными задачами оценили значимость создания отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных в сниже­нии ПС и ПЗ, а также в соответствии с профилем учреждения - методы лечения новорожденных. Большое значение в выживаемости недоношенных детей, детей, родившихся больными, имеет создание отделений интенсивной терапии и реани­мации новорожденных (Антонов А.Г.,1998, Володин Н.Н., 1998). В ЦПСиР отде­ление интенсивной терапии и реанимации новорожденных (ИТРН) создано в 1995г. В указанное отделение ежегодно поступает от 3,4% до 5,4% детей от обще­го количества родов и 23,1-22,8% - от количества больных детей. Проведенный анализ показал, что в отделении ИТРН в большей мере нуждаются недоношенные дети (2/3 детей). Основной причиной помещения недоношенных детей в отделе­ние ИТРН являются пневмопатии и ателектазы (до 80-92% заболеваемости у не­доношенных детей). При этом 59% недоношенных детей поступают в отделение после оперативного родоразрешения, произведенного, как правило, по экстрен­ным показаниям: тяжелая форма гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия и т.д.

Известно, что новой эрой в лечении пневмопатии недоношенных явилось внедрение в широкую практику ИВЛ с использованием дыхательных аппаратов нового поколения и аппаратов, позволяющих контролировать жизнедеятельность новорожденного, а также суфрактанта. Выживаемость недоношенных детей по­высилась за последние годы, благодаря широкому осуществлению ИВЛ. В отде­лении ИТРН у детей, масса тела которых составляла до 1500г, ИВЛ проводилась в 100%, а 1500г и более - у 61-76%. Использование суфрактанта в ЦПСиР с 1997 г. повысило эффективность лечения синдрома респираторных нарушений, леталь­ность при нем снизилась с 15,8% до 11,2%.

Комплекс мероприятий, осуществляемых у недоношенных детей, способст­вовал выживаемости детей с экстремально малой массой тела. Из этих детей в ЦПСиР выживает от 64% до 80%. С повышением массы тела у недоношенных де­тей снижается их летальность. Как оказалось, с выживаемостью маловесных де­тей связаны большие проблемы, обусловленные развитием у детей в последую­щем неврологических нарушений и ретинопатии. О развитии указанных осложне­ний у недоношенных детей свидетельствовали, в основном, данные ученых тех стран, где за последние десятилетия снизилась летальность детей с экстремально низкой массой тела (Валюлис А.Р., 1994, Закирова З.Ф., 1996, Панова Л.Д., 1996). Предварительный анализ состояния здоровья недоношенных детей, получивших терапию в условиях отделения ИТРН центра показал, что чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем больший у них процент неврологических на­рушений.

В отделение ИТРН поступает около трети (31,6-36,0%) доношенных детей и небольшой процент переношенных (72% в 1997г. и 5,7% в 2000г.). Основной при­чиной поступления доношенных детей являются асфиксия (17,3-14,5%), пороки развития (3,5-6,3%), внутриутробная инфекция (1,7-4,8%). Каждый третий доношенный ребенок госпитализирован в отделение ИТРН после оперативного родо­разрешения.

Однако оценивать эффективность реанимации и интенсивной терапии но­ворожденных по ближайшим результатам недостаточно. Проведенное изучение состояния недоношенных и маловесных детей на 1 году жизни выявило у некото­рых весьма серьезные осложнения со стороны ЦНС и глаз в зависимости от срока гестации (30-5%). Эти данные не отличаются от литературных (Антонов А.Г., 1994, Барашнёв Ю.И., 1994). В 2001 г. было создано отделение катамнеза, где специалисты-педиатры ведут прием детей, прошедших через отделение реанима­ции, работа которого позволит в последующем оценить акушерскую тактику при различных осложнениях беременности и родов и тем самым улучшить перина­тальные исходы.

В соответствии с концентрацией в ЦПСиР пациенток с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору и группе крови проводились мероприятия, направленные на совершенствование ведения новорожденных с ГБ. Показана це­лесообразность контроля билирубина в крови микрометодом с использованием прибора «УНИСТАТ», что позволяет определять билирубин до 4-6 раз в течение суток. Доказана возможность снижения частоты заменного переливания крови у новорожденных с ГБ при увеличении объемов инфузионной терапии при сочета­нии её с интрагастральным введением жидкости. При этом при проведении инфу­зионной терапии у детей с ГБ легкой степени тяжести предпочтение следует отда­вать препаратам плазмы.

Адекватная инфузионная терапия, проводимая внитривенно и интрагастрально, энтеральное кормление позволяют избежать развития холестаза у ново­рожденных с ГБ. Для проведения фототерапии лучше применять современнее лам­пы с 2-мя источниками облучения, позволяющими воздействовать одновременно на переднюю и заднюю поверхности тела новорожденного.

Возросшая эффективность инфузионной терапии и фотометрии при лечении ГБН привела к уменьшению числа ЗПК.

Но в то же время при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, когда почасовой прирост содержания общего билирубина составляет для доношенных более 10 ммоль/л, для недоношенных - более 7 ммоль/л, безусловно, единствен­ным методом лечения остается ЗПК, которое может быть неоднократным. В тех же случаях, когда имеется асцит в брюшной полости новорожденного (отечная форма ГБН), по нашим данным, весьма целесообразным является проведение парацентеза и удаление жидкости.

Наибольшее число ЗПК при тяжелой форме ГБН составило 6. При этом от­мечался благоприятный исход.

В общей сложности летальность детей в отделении интенсивной терапии и реанимации ЦПСиР в 1998-2000 гг. по сравнению с 1996-1997гг. уменьшилась в 2,0-2,5 раза и составила в 2000г. - 3,3% вместо 7,8% в 1997г., что, безусловно, сказалось и на показателях ПС в ЦПСиР.

В итоге работы значимость внедрения научных разработок и новых техно­логий в практику работы крупного родовспомогательного учреждения Москвы может быть выражена показателями ПС за последние 5 лет: 1996 г. - 4,3%о, 1997г. - 3,0%о, 1998г. - 1,9%о, 1999г. - 4,4%о, 2000г. - 2,68%. Эти показатели значительно ниже, чем в РФ и в Москве за тот же период.

На примере работы ЦПСиР прослеживается значимость организации пери­натальных Центров

ВЫВОДЫ.

1. В настоящее время в структуре перинатальной смертности ведущее место занимают: асфиксия (37,5%); дыхательные расстройства, особенно у недоношенных (14,3%); врожденная и наследственная патология плода (18,8%); внутриутробная инфекция (18,8%). Совершенствование и внедрение научных достижений
и современных технологий в практику родовспомогательных учреждений позволяет снизить перинатальные потери в 3 раза и значительно уменьшить перина­тальную заболеваемость. Мероприятия по снижению ПС и ПЗ следует начинать с пренатального периода.2. Внедрение в практику скрининговых методов исследования в пренатальном периоде предотвращает в 10% рождение детей с врожденными и наследст­венными заболеваниями у пациенток высокого риска.
К скрининговым методам, используемым в 1-2 триместрах беременности, относятся: трансвагинальная эхография, определение АФП, РАРР-А, Р-ХГЧ и вы­явление острой стадии вирусной инфекции.

Пациенткам с положительными скрининговыми маркерами показано кариотипирование плодов путем биопсии хориона.

3. В антенатальном периоде использование новых технологий в получении информации о состоянии плода в динамике при осложненном течении беременно­сти позволяет своевременно выявить хроническую гипоксию плода, осуществлять контроль за проводимой терапией, определять критерии показаний к досрочному родоразрешению и выбирать методы их.4. При отсутствии экстренных показаний со стороны матери к досрочному прерыванию беременности целесообразно пролонгировать её до 32 и более не­дель. Родоразрешение до 30-31 недели в 30,0% приводит к нарушению развития ЦНС и в 9,0% к выраженным нарушениям зрения. 5. Скрининговыми методами диагностики ГБП при резус-сенсибилизации являются УЗИ и определение ОПБ в околоплодных водах методом спектрофотомерии с использованием шкалы Lily. Окончательная диагностика ГБП возможна
при исследовании крови плода (резус-принадлежность, Ht, Hb, число эритроци­тов), полученной при кордоцентезе. Внутриутробная инфузия крови плоду с ГБП позволяет пролонгировать беременность до 32 недель и более, сохраняя жизнь ре­бенку у женщин с чрезвычайно отягощенным анамнезом.6. В интранатальном периоде использование новых технологий в регуляции родовой деятельности (регионарная анестезия, введение утеротонических средств инфузоматом) и получение объективной информации о состоянии плода (кардио-мониторирование, ультразвуковая регистрация дыхательных движений) приводят к снижению острой гипоксии плода в 1,5-2 раза.
7. Регионарная анестезия особенно показана роженицам с гестозом, при преждевременном излитии околоплодных вод и неподготовленности шейки мат­ки. Наиболее предпочтительными анестетиками являются ропивакаин и буповикаин.

8. С целью снижения ПС и ПЗ целесообразным является расширение пока­заний к КС при досрочном прерывании беременности, тяжелых формах гестоза, наличии хронической гипоксии плода, ВЗРП 3 степени и неподготовленности ро­довых путей. Оправдано расширение показаний к КС после ЭКО и ПЭ, при мно­гоплодии: 3 и более плодов в матке, монохориальная двойня с неправильным по­ложением хотя бы одного из плодов, бихориальная двойня у первородящих при тазовом или поперечном положении 1 -го плода.

9. Производство КС по методу Джоэл-Кохена-Штарка является наиболее
бережным для матери и плода.

10. Методом выбора анестезии при КС следует считать регионарную ане­стезию: эпидуральную и спинальную.11. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия новорожденных,родившихся недоношенными и с экстремально малой массой тела обеспечивает сохранение жизни детей с массой тела до 1500 г - в 88-95% до 2000 г - в 73-100%, до 2500 г - в 97-98%.12. Эффективность лечения ГБН желтушной формы при использовании ЗПК в комплексе лечебных мероприятий составляет 100%, а отечной формы - 85%. Накопление жидкости в брюшной полости новорожденного с ГБН служит показанием к парацентезу.
Использование круглосуточной инфузионной и фототерапии при ГБН по­зволяет на 30% уменьшить ЗПК

13. С целью повышения качества работы родовспомогательных учрежде­ний, отработки и совершенствования методов ведения беременности и родов не­обходимо постоянно осуществлять контроль за дальнейшим развитием детей группы риска - изучение катамнеза.
{mospagebreak}

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

l.Bce беременные и особенно группы высокого риска в отношении ВНП подлежат скрининговому обследованию: трансвагинальная эхография в 11-13 не­дель, определение биохимических маркеров ( РАРР-А АФП, (3-ХГЧ), выявление острой фазы вирусной инфекции в 1 - 2 триместрах.

2. Обязательной пренатальной диагностике подлежат беременные, имею­щие общепринятые показания к ней (возраст свыше 35 лет, наличие ВНП у детей в анамнезе или в семье), а также показания, разработанные нами: угроза выкиды­ша в анамнезе или при данной беременности, вредные привычки, пребывание в экологически неблагоприятных зонах, прием вредных для плода лекарств, острые инфекционные заболевания. Возраст беременной старше 35 лет, наследственные заболевания в семье, УЗ-маркеры хромосомной патологии являются показаниями к определению кариотипа плода.

3. Осложненное течение беременности является основанием для динамиче­ского определения состояния плода, особенно в 3 триместре: КТГ, УЗИ, допплерометрия сосудов системы мать-плацента-плод. Объективными критериями пере­нашивания являются данные, получаемые при КТГ, УЗИ, амниоскопии. Опти­мальными методами родовозбуждения являются втутришеечное введение простагландинов и ламинариев.

4. При тяжелых осложнениях беременности (гестоз, ВЗРП) необходио стремиться пролонгировать беременность до 32 недель и более, при малой массе плода (до 2000г), ВЗРП Ш степени родоразрешение следует осуществлять путем КС.5. Снижение ПС при тяжелых формах гемолитической болезни плода, про­лонгирование беременности до 32 недель и более при резус-сенсибилизации воз­можно путем следования разработанному нами алгоритму, включающему скрининговые (УЗИ, ОПБ в околоплодных водах) и основные (исследование плодовой
крови, внутриутробное переливание крови плоду) методы.6. При осложнении родов слабостью родовой деятельности и/или прежде­временным излитием околоплодных вод введение утеротонических средств сле­дует проводить с помощью инфузоматов в дозировке соответственно разработан­ной нами схеме.7. Методом выбора при лечении дискоординации (дисфункции) родовой деятельности является регионарная анестезия. Эпидуральная анестезия в родах показана также при гестозах, при преждевременных родах, при неподготовленной шейке матки. В качестве анестетика рекомендуется применять ропивакаин 0,1%, бупивакаин 0,1%, маркаин.8. При ведении родов с хронической гипоксией плода контроль за его со­стоянием должен осуществляться, наряду с кардиомониторингом, и путем опре­деления дыхательных движений с помощью УЗИ. Появление дыхательных дви­жений в активную фазу родов свидетельствует об острой гипоксии. Роды при хронической гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах рекомен­дуется проводить в соответствии с созданным нами алгоритмом.9. С целью снижения ПС и ПЗ следует считать оправданным расширение показаний к КС при ЭКО и ПЭ, многоплодии. Наличие в матке 3 и более плодов является абсолютным показанием к КС по достижении плодами жизнеспособно­сти. КС показано при неправильном положении первого плода из двойни, допус­тимо после рождения первого плода и неправильном положении второго.
10. При оперативном родоразрешении методом выбора обезболивания должна являться регионарная анестезия.

11. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия новорожденных при асфиксии, недоношенности, экстремально малой массе тела должна осущест­вляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, оснащенном современ­ной следящей, диагностической и лечебной аппаратурой.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А., Гнетецкая
В.А. Значение ранней диагностики врожденной и наследственной патологии пло­
да в снижении перинатальнной смертности. //Российский Вестник перинатологии
и педиатрии, 1997, т.42, № 4, стр.4-8.2. Савельева Г.М., Бесаева Т.П., Панина О.Б., Краснопольская К.В., Курцер
М.А., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. Диагностика и лечение эндоцервицитов как
прегравидарная подготовка. 112 Съезд акушеров-гинекологов Северного Кавказа,
Ростов-на-Дону, 9-11 сент. 1998, тез., стр. 170-171.3. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Актуальные
проблемы перинатологии. //Междунарародный медицинский журнал, 1998, №1,
т.4, стр. 6-9.4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Клименко П.А., Курцер
М.А., Караганова Е.Я., Бреусенко Л.Е., Тищенко Е.П. Диагностика, прогнозиро­
вание и профилактика мекониальной аспирации у плода и новорожденного при
наличии мекония в околоплодных водах. //Методические указания № 98/262, Мо­
сква, 1999, 10стр.5. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А., Панина О.Б., Курцер М.А.,
Калашников С.А., Керимова З.М. Ведение беременности и родов при внутриут­
робной задержке развития плода. //Пособие для врачей. Москва, 1992, 20 стр.6. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Пути снижения
перинатальной заболеваемости и смертности. //Южно-Российский Медицинский
журнал, № 2, 1999, стр. 37-42.7. Шалина Р.И., Курцер М.А., Бреусенко Л.Е., Херсонская Е.Б., Лазукина
И.В. Нейросонофафия и перинатальные исходы у детей с низкой массой тела при
рождении. //XI Международный симпозиум "Диагностическая и интервенцион­
ная радиология в педиатрии", Москва, 15-16 сентября 1999, стр. 57.
8. Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Курцер М.А. Актуальные
вопросы перинатальной охраны плода. // Международная конференция перина-
тологов, акушеров и гинекологов, посвященная 80-летию акад. Чачава. Тбилиси,

1999, тез. стр. 343-347.

9. Курцер М.А. Организационные аспекты снижения перинатальной заболе­
ваемости и смертности. //Вестник Российской Ассоциации акушеров гинекологов
1999 г., № 4, стр. 42-45.

10. Савельева Г.М., Курцер М.А. Значение внедрения новых технологии в
развитии перинатальной медицины. //Тезисы Всероссийского пленума Ассоциа­
ции акушеров и гинекологов, Москва, 19-21 апреля 2000 г, стр. 183-185.11. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения. // Между­
народный медицинский журнал 2000 г, № 1, т.6, стр. 58-60.12. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Актуальные
проблемы перинатологии. //Материалы П-го Российского форума "Мать и дитя",
Москва, 2000, стр. 54-55.
13. Курцер М.А. Принципы организации работы перинатального центра.
//Материалы П-го Российского форума "Мать и дитя", Москва, 2000, стр. 56-57.

14. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А. Роль интранатальной охраны
плода в улучшении перинатальных исходов. //Акушерство и гинекология, № 5,

2000, стр. 3-8.

15. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Бреусенко Л.Е, Курцер
М.А. Перинатальные исходы у детей с низкой массой тела при рождении (НМРТ)
по данным катамнеза. //Тез. VII Российского Национального конф. "Человек и
Лекарство", Москва, 10-14 апереля 2000, стр. 329.

16. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Клименко П.А., Григорян Курцер М.А., С.С., Евсеев А.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б., Бесаева Т.П., Петухова Г.С., Костюк Э.В., Палей О.С. Преграавидарная подготовка пациенток, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. // Мето­дические указания № 2000М00, Москва, 2000, 15 стр.

17. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Клименко П.А., Курцер М.А., Панина О.Б., Гнетецкая В.А., Орлов В.Н., Бахарев В.А., Каретникова Н.А. Ранняя диагно­стика врожденной и наследственной патологии плода (алгоритм обследования бе­ременных). //Пособие для врачей. Москва, 2000, 29 стр.

18. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А., Курцер М.А., Красно-
польская К.В., Каппушева Л.М., Азиев О.В., Штыров СВ., Зиневич Я.Л. Система
обследования и принципы терапии женщин, страдающих бесплодием. Использо­
вание методов восстановления естесственной фертильности и вспомогательных
репродуктивных технологий. //Пособие для врачей. Москва, 2000, 52 стр.

19. Курцер М.А. Принципы организации перинатального центра. //Вестник
Российской организации акушеров-гинекологов, 2001, № 1, стр. 16-20.

20. Шалина Р.И., Курцер М.А., Хаустова М.Ю., Штабницкий A.M., Кудинов
Е.Р. Сравнительная оценка различных методов проведения эпидуральной анальге­
зии в акушерстве. //Научно-практический журнал "Проблемы беременности",
№3, 2001 г., стр. 41-48.21. Savelieva G., Besaeva Т., Panina О., Krasnopolskay К., Kourtser M. Sichi-
nava L., Klimenko P. Cellular immunity and interferon in patiens with endocervicitis.
//13 th Congress of the European association of gynaecologists and obstetricians. Jeru­
salem, Israel, 10-14 may 1998, p. 27.22. Saveliva G., Sichinava L., Panina O., Gnetetskaya V., Kourtser M. Early di­
agnosis of the developmental defects of the fetus in prophylaxis of perinatal cerebral
anomalies. //13 th Congress of the European association of gynaecologists and obstetri­
cians, Jerusalem, Israel, 1998, p. 102.23. Savelieva G., Sichinava L., Panina O., Kourtser M. Perinatal fetai cate: still
actual problem. //Journal of the obstetrics and women's diseases. Sant-Petersburg, 12-
15 May 1999, Vol. XLV III, p. 136.24. Shalina R., Kourtser M., Breusenko L., Khersonskaya E. Perinatal outcomes
in low body mass newborns and the methods of delivery. // XIV European Congress of
Gyn. and Obst., Granada, Spain, 1999, p. 72.25. Sukhikh G., Kourtser M., Besaeva Т., Petuhova G., Krasnopolskay K., Orlov
V., Klimenko P. The efficienci of interferon inducers in the therapy of endocervicitis.
//XIV European Congress of Gyn. and Obst., Granada, Spain, 1999, p. 56.26. Sichinava L., Panina O., Savelieva G., Kourtser M. Early sonografic markers
of poor pregnancy outcome. // XVI FIGO World Congress of Gyn. and Obst., USA,
sept. 2000, p. 149.
Курцер М.А. (Россия)

На основании проведения научных изысканий и внедрения результатов исследований в практику крупного родовспомогательного учреждения г. Москвы (до 5000-6000 родов в год), концентрирующего беременных группы высокого риска, показана возможность снижения перинатальной смертности и заболеваемостив 4-5 раз по сравнению со средними показателями в Москве и РФ. Для каждого периода жизни плода и новорожденного (пре-, анте-, интра- и раннего постнатального) разработаны и оптимизированы диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Kourtser М.А. (Russia)On the graunds of scientific research and introduction the results of studies in practice of large obstetric institusion (5000-6000 labers per year), concentrating pregnant group of high risk, has been shown possibility of reduktion of perinatal death-rate and deseases in 4-5 once in contrast with average factjrs in Moskow and Russia. For each period lifes of fetus and newborn (pre-, ante-, intra- and early postnatal) have been developed and optimized diagnostic, preventive and medical actions.