Диагностика состояния плода во время родов по данным тканевого парциального напряжения кислорода
LP-?E (ЧССР). Для регистрации внутритканевого рО2 были использованы игольчатые платиновые открытые катоды, с диаметром рабочей поверхности 0,5-0,7 мм, и стандартный кадомелиевый электрод сравнения. Перед началом исследований проводилось определение рабочего напряжения, калибровался электрод и определялась величина остаточного тока. В наших исследованиях рабочий электрод вводился под кожу как у плодов, так и у матерей. В связи с этим в настоящей исследовании мы будем обозначать внутритканевое парциальное напряжение кислорода, как предложили Aarnoduae и coaвт. (1981), в виде sсро2, от слова subcutaneous, что означает подкожный.
Во время родив после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на 4 см и более рабочий игольчатый электрод вводился подкожно в головку плода, при этом электрод сравнения помещался в задний свод влагалища. При записи scрo2 у матери во время родов игольчатый электрод вводился подкожно в бедро, а электрод сравнения оставался в заднем своде влагалища, куда он был введен при измерении веро2 у плода. Ни в одном из наблюдений при полярографическом определении парциального напряжения кислорода в тканях не было отмечено побочных явлений ни со стороны плода, ни со стороны матери.
Для контроля за состоянием плода во время родов проводилась наружная кардиотокография с помощью кардиотокографа фирмы О.Т.Е. "Biomedika". Пра этом производилась запись частоты сердечных сокращений плода с помощью ультразвукового датчика, работающего Допплер-эффекте и наружная гистерография с помощью тонзилометрического датчика. В наших исследованиях мы расшифровывали показатели кардиотокограмм согласно схемы, предложенной Г.М.Савельевой '(1981).
Цель и задачи работы: Целью диссертационной работы явилось разработка нормативов парциального напряжения кислорода в тканях плода и матери в динамике физиологических родов к определение параметров внутриутробной гипоксии плода по величине рО2 в его ' тканях во время осложненных родов.
В связи с поставленной целью исследования ЩОДМ работы заключались в следующем!
1. Изучить особенности кислородного снабжения тканей плода а матера в динамике неосложненных родов в при развитие внутриутробной гипоксии плода.
2. Разработать критерии внутриутробной гипоксии плода по
данным внутритканевого парциального напряжения кислорода у пло
да во время родов.
3. Научить особенности кислородного снабжения тканей плода
в матери в динамике родов при осложненном течении беременности
(нефропатия, перевешивание).
4. Сопоставить показатели внутритканевого парциального напряжения кислорода и кардиотокографии у плода в динамике родов.
Научная новизна работы:
1. Впервые определены нормативы по внутритканевому парциальному напряжению кислорода у плода и матери в динамике нор
мальных родов полярографическим методом о использованием открытых платиновых электродов.
2. Разработаны критерий начавшейся и выраженной гипоксии
плода по данным внутритканевого парциального напряжения кисло
рода.
3. Сопоставлены показатели парциального напряжения кислорода в тканях плода и матери в динамике нормальных а осложненных
родов.
4. Показано влияние осложненного течения беременности (нефропатия, перенашивание) на величину парциального напряжения кис
лорода в тканях плода и матери во время родов.
5. Сопоставлены показатели внутритканевого парциального напряжения кислорода и кардиотокографии у плода во время физиоло—
гических и осложненных родов.
Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили разработать критерии начавшейся и выраженной гипоксии плода во время родов по данным внутритканевого парциального напряжения кислорода, в связи с чем показана возможность более
раннего и точного диагноза внутриутробной гипоксии плода. Выявлено отсутствие взаимосвязи между степенью кислородного снабжения тканей плода и матери как в динамике физиологических родов, так и при развитии внутриутробной гипоксии плода. Отпечено существенное снижение в кислородном снабжении тканей плода при нефропатии и перенашивании беременности.
В практику родильного дома № 23 г.Москвы внедрен полярографический метод определения внутритканевого парциального напряжения кислорода, позволяющего на более ранних этапах, чей кардиотокография, диагностировать внутриутробную гипоксии плода и подтверждать данный диагноз при наличии отклонений на кардиотоко-граммах.
Реализация работы и апробация диесертационнго материала. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Диссертация апробирована на совместной конференция сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета и лаборатории реанимации новорожденных 2-го МОЛГШ ни. Н.И.Пирогова и грачей родильного дона Ж 23 г.Москвы.
Данные, полученные в результате выполнения работы, позволили рекомендовать и внедрить в клиническую практику родильного дома № 28 г, Москвы полярографический метод для диагностики внутриутробной гипоксии плода.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена иа 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами в 22 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 245 источников, из которых 113 отечественных и 132 зарубежных авторов.{mospagebreak}
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Характеристика наблюдений и методы исследования
Исследования по выявлению диагностической значимости полярографического определения внутритканевого рО2 были проведены у 90 рожениц и их плодов. В зависимости от течения беременности и роди обследованные роженицы были разделены на четыре группы.
1-ую группу составили 40 рожениц и их плоды при физиологическом течении беременности и отсутствии существенных осложнений во время родов. Исследования в этой группе проводились ввиду того, что у части матерей (28) были явления резус-сенсибилизации и можно было ожидать рождение детей с гемолитической болезнью, однако дети этих матерей родились с резус-отрицательной кровью, без признаков гемолитической болезни новорожденных. У 12 рожениц предполагалось перенашивание беременности, которое после родов на основании обследования новорожденных и плаценты подтверждено не было.
Во 2-ую группу вошли 20 рожениц и их плоды, у которых была выявлена во время родов внутриутробная гипоксия, и дети родились в состоянии асфиксии. Оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении составила от 1 до б баллов.
В 3-ю группу наблюдений вошли 15 рожениц, страдающих нефропатией средней тяжести и тяжелой формы. Длительность заболевания поздним токсикозом беременности составила от 2 до 4 недель и более.
4-ую группу составили 15 рожениц с истинным перенашиванием беременности (срок беременности колебался от 42 до 44 недель).
Полярографические исследования проводились на полярографе
Кроме этого у плодов при рождении до первого вдоха определялись показатели КЩС и газового состава крови вены и артерии пуповины ва аппарате микро-Аструп, а у матери периодически на протяжении родов определялось капиллярное рО2 на приставке к аппарату микро-Аструп.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия "V Стьюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05. В тексте приведены средние величины и средняя ошибка средней (Ы ± т).
Результаты исследования их обсуждение
Анализ подпрограмм, записанных у плодов в динамике родов позволил выявить, что в середине 1-го периода родов у плодов при физиологическом течении беременности и родов показатели асро2 находятся в интервале между 20,2-39,1 мм рт.ст., в среднем составляя 32,48^0,54 мм рт.ст. По мере прогрессировали родов к концу их происходит снижение показателей парциального напряжения кислорода в тканях плода в среднем до 19,80±0,73 мм рт.ст., с границами колебаний 12 и 29,7 мм рт.ст. В конце родов в большинстве наблюдений в этой группе плодов появляется снижение уровня всрО2 ва подпрограммах в ответ на схватку на 4,5-12 ни рт.ст.
Отмечено влияние длительности родового, акта на величину парциального напряжения кислорода в тканях плода. У плодов при физиологическом течении беременности и родов при длительности родового акта свыше 12 часов величина асрО2 в среднем составила 16,36±0,98 мм рт.ст., а при длительности менее 12 часов показателя асро2 были значительно выше и составили 23,24+0,72 мм рт. ст. В то же время при анализе длительности безводного промежутка и величины показателей всро2 у плодов в конце физиологических
родов не было выявлено взаимосвязи.
Сравнивая полученные нами показатели scpo2 в тканях плода с литературными данными, можно ответить полное совпадение ваших результатов с исследованиями Aarnoudаe и соавт. (1981), которые использовали игольчатый полузакрытый электрод. Более никакие цифры кислородного снабжения тканей плода в родах получили Hucb. я соавт. (1977), использующие закрытый электрод для измерения чрезкожного рО2. Такое расхождение в полученных результатах мы объясняем различием используемых рабочих электродов при полярографическом анализе.
К концу родов величина парциального напряжения кислорода в тканях у плодов, перенесших во время родов острую внутриутробную гипоксию, резко снижается и статистически достоверна по сравнению с нормой (р < 0,001), находясь в интервале между 4,3 и 12 мн рт.ст., в среднем равняясь 8,4б£0,49 мм рт.ст. При острой гипоксии ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано снижение уровня асро2 на подпрограмме в ответ на схватку. При сопоставлении клинического состояния и показателей КЩС и газового состава пуповинной крови у новорожденных этой группы при рождении отмечено, что признаками начавшейся гипоксии плода в конце родов является снижение величины всрО2 на уровень от 7,5 до 12 мм рт. ст., а признаками выраженной гипоксии плода является падение показателей scpo2 ниже 7,5 мм рт.ст. Выработанные нами критерии внутриутробной гипоксии плода отличаются от данных, приведенных в литературе. Так, признаком начавшейся гипоксии плода, по данным Huch и соавт. (1977), является снижение величины tcpo2 ниже 15 мм рт.ст., а признаком выраженной гипоксии плода - снижение данного показателя до 1,4 мм рт.ст. и ниже (ЯеЪег, Secher, 1979). Следует подчеркнуть, что описанные в литературе критерии внутриутробной гипоксии плода выработаны на основании определения чрезкожного рО2> в то время как в вашей работе определялись показатели подкожного р02 с помощью игольчатых электродов.
При обследовании плодов, родившихся у матерей с нефропатией беременных, обнаружено, что в середине 1-го периода родов показатели всрО2 находятся в пределах между 13,2 и 20,8 ш рт.ст., в среднем составляя 16,44±0,70 мм рт.ст. Аналогичные результаты были получены и в группе плодов с истинным перенашиванием беременности, у них показатели асро2 варьировали от 14,4 до 21,3 . мм рт.ст., в среднем составляя 17,09±0,б6 мм рт.ст.
Как следует из представленных на рис.1 данных, при осложненной течении беременности, такой как нефропатия и перенашивание, уже в вачаде родов имеется сниженное поступление кислорода в организм плода по сравнению с данными, полученными у плодов при физиологической течении беременности и родов, и также ниже данных, полученных в группе плодов, родившихся в состоянии острой асфиксии. Такое сниженное поступление кислорода в организм плода при нефропатии и перенашивании беременности можно объяснить за счет патологических изменений в плаценте, характерных для данного вида заболеваний.
В конце родов у плодов при нефропатии показатели scpO2 снижается и находятся в интервале 6,8-15,4 мм рт.ет., в средней составляя 10,77+0,66 1ш рт.ст. К концу запоздалых родов показатели асро2 у плодов находятся также в более низких границах, чей в середине 1-го периода родов, между 10,2 и 17,0 мы рт.ст., в средней равняясь 13,04±0,52 ш рт.ст. Отличительной особенностью в кислородном снабжении плода при хронической гипоксии в конце родов является более низкое парциальное напряжение кислорода в тканях, чей у плодов при физиологически протекающей беременности и родах, и в то же время более высокое парциальное напряжение кислорода в тканях, чем у плодов при острой внутриутробной гипоксии. Следует подчеркнуть, что поздний токсикоз беременности в большей мере приводит в нарушению кислородного снабжения плода, чем истинное перенашивание беременности.
При сопоставлении тяжести позднего токсикоза у роженицы и величины показателей всро2 у плода не было выявлено корреляции между ними. Аналогичные результаты были получены ври сопоставлении длительности перенашивания беременности и величины показателей scpO2 у плода. По-видимому, такое отсутствие взаимосвязи
между показателями есро2 и тяжестью патологического процесса у матери при нефропатии и перенашивании беременности можно объяснить тем, что уже в ранних стадиях заболевания возникают патологические изменения в плаценте, которые приводят к значительному снижению поступления кислорода в организм плода.
Отдельно следует рассмотреть вопрос о соотношении показателей кардиотокограмм и величины асро2г у плода в динамике родов. По нашим данный, при физиологическом течении беременности и родов в большинстве наблюдений показатели кардиотокограммы совпадали с данными полярограмм и были в пределах нормы. Только у 6 плодов в конце родов на кардиомониторе были зарегистрированы признаки начавшейся внутриутробной гипоксии плода, хотя показатели есрО2 были в пределах нормы, и дети родились в удовлетворительном состоянии. Видимо, эти изменения на кардиотокограммах носили рефлекторный характер.
В группе плодов, родившихся в состоянии острой асфиксии, в середине 1-го периода родов показатели кардиотокограмм указывали ва внутриутробную гипоксию плода только в 4 наблюдениях из 17, а по данным парциального напряжения кислорода в тканях признаки сниженного поступления кислорода в организм плода были диагностированы у 13 из 17 плодов. В конце родов как показатели кардио-мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода, так и показатели всро2 указывали во всех наблюдениях на внутриутробную гипоксию плода.
У плодов при хронической гипоксии показатели кардиотокограмм соответствовали сниженному поступлению кислорода в организм плода и соответственно более низким показателям всро2 у плода.
Выше сказанное позволяет заключить, что метод полярографи ческого определения внутритканевого парциального напряжения кислорода на более ранних этапах улавливает начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, чей метод кардиомониторного наблюдения за состояние!» плода. Кроме того, целесообразно при появлении на кардиомониторе признаков, характерных для начавшейся гипоксии плода, провести дополнительные методы исследования, позволяющие измерять показатели рО2 или рН в тканях или капиллярной крови •плода.
Не менее важным вопросом является сравнительный анализ показателей всрог и рО2 в артериальной и венозной крови плода при рождении. При сопоставлении величины асрО2 и рС^ в артериальной крови плода, полученной из вены пуповины в момент рождения ребенка, отмечена хорошая корреляция между ними в группе плодов при физиологическом течении беременности и родов, при развитии внутриутробной гипоксии плода и при .перенашивании беременности. Данный факт подтверждает объективность получаемой информации. Только в группе плодов при позднем токсикозе беременности наблюдалось отсутствие корреляции между показателями ecpo£ и рО^арт. По-видимому, в результате влияния позднего токсикоза беременности и длительной гипоксии нарушается способность тканей плода в полной мере поглощать поступающий к ним кислород. В связи с этим не наблюдается корреляции между величиной »срО2 и pO2api»
Другая зависимость возникает при сопоставлении величины всрО2 и рО2 в венозной крови, полученной у плода при рождении из артерии пуповины. В этом случае обнаруживается хорошая корреляция между ними только в группе плодов, родившихся в состоянии острой асфиксии. А у плодов при физиологическом течении беременности и родов, а также при нефропатии и перенашивании беременности не наблюдалось корреляции между показателями ScрО2 и р)2вен
{mospagebreak}Таким образом, проведенные исследования позволили определить нормативы по парциальному напряжению кислорода в тканях плода в процессе физиологических родов и установить критерии начавшейся и выраженной внутриутробной гипоксии плода по показателям вsрог.
Анализ полярограмм, записанных у матерей в динамике родов, показах, что в середине 1-го периода родов у рожениц при физиологической течении беременности и родов показатели асро2 составили в среднем 86,60±1,g0 mm pt.o*., о границей колебаний между 72 и 96 мм РТ ст. Аналогичные результаты были получены в этот период родов в группе матерей при рождении детей в состоянии острой асфиксии и при перенашивании беременности - соответственно 81,28±2,2б и 78,46±3,05 мм рт.ст.
Показатели веро2 у рожениц при нефропатии беременных в середине 1-го периода родов были достоверно ниже, чем в других группах (р < 0,001) и колебались от 49,5 до 83 мм рт.от., в среднем составляя 66,56+3,10 мм рт.ст.
Во всех группах в большинстве наблюдений, кроме матерей с поздним токсикозом беременности, наблюдалось в ответ на схватку увеличение уровня scpo2 на 4-20 мм рт.ст. с последующим снижением уровня всро2 на 3-15 мм рт.ст.
Как видно из представленных на рис.2 данных, к концу родов в группе матерей при физиологическом течении беременности и родов и при перенашивании беременности происходило постепенное повышение показателей всрО2 соответственно до 92,5±1,11 мм рт.ст. и 91,56+3,07 мм рт.ст. При этом отмечено, что длительность родового акта существенно влияет на показатели всрО2 у рожениц, при длительных родах величина scpo2 достоверно ниже, чем при родах, длящихся менее 10 часов. По-видимому, длительная гипервентиляция легких в меньшей степени обеспечивает ткани матери кислородом во время родов, чем более кратковременная. Полученные нами результаты соответствуют данным Huch и соавт. (1977,1980) и LBfgren, jaoobson (1977), которые наблюдали аналогичные изменения уровня кислородного снабжения тканей матери в период схватки, во в отличие от наших данных они не наблюдали такого сильного увеличения кислородного снабжения тканей рожениц к концу родов.
6 группе матерей, у которых дети родились в состоянии острой асфиксий, к концу родов средний показатель ScрО2 не увеличивается и практически остается на тон же уровне, в отличие от результатов, полученных в контрольной группе, и в среднем составляет 84,0±2,34 мм рт.ст. с колебаниями от 63 до 101 им рт.ст. По-видимому, это можно объяснить как тем, что происходит измене-
ние в обеспечении кислородом тканей матери при острой гипоксии плода, так и более длительным течением родового акта.
у рожениц при нефройй5й2 беременных к концу родов показатели всро2 увеличиваются незначительно по сравнению с контрольной группой и составляют в среднем 81,55±2,93 мм рт.ст., с колебаниями от 63 до 101 мм рт.от. Отмечена хорошая корреляция между тяжестью нефропатии и величиной всрО2 у матери. При нефропатии средней тяжести показателе scpO2 у рожениц в середине 1-го периода родов в среднем составили 76,26+2,27 мм рт.ст., а при нефропатии тяжелой формы - 5б,87±2,57 мм рт.ст. (р < 0,001) и соответственно я конце родов - 89,29±4,05 мм рт.ст. и 73,81±3,01 мм рт.ст.
Аналогичную зависимость наблюдал С.Л.Ващилко (1977) у беременных о различными формами позднего токсикоза. Такие низкие цифры парциального напряжения кислорода в тканях матери при нефропатии беременных можно объяснить за счет нарушения обменных процессов в тканях расстройства микроциркуляции в изменения стенок капиллярного русла у рожениц при позднем токсикозе беременности, в результате чего происходит гораздо меньшее поступление кислорода иа капиллярной крови в ткани.
В этот период родов у рожениц уже в меньшей степени происходит изменение уровня асрО2 в ответ на схватку, причем в этом случае наблюдается после повышения показателей всрО2 более глубокое их снижение.
В обсуждении полученных результатов следует обратить особое внимание, что во всех группах наблюдений отсутствовала взаимосвязь между величинами показателей scpo2 у матери и плода, при низках показателях парциального напряжения кислорода в тканях плода у матери встречались как более высокие, так в более низкие
цифры ScрО2. Как и следовало предполагать, показатели парциального напряжения кислорода в тканях матери не могут отражать данный показатель в тканях плода, учитывая всю сложность плацентарного и параплацентарного газообмена между организмом матера и плода.
Полученные нами данные по определению парциального напряжения кислорода в тканях могут быть использованы в клинике для более точной и ранней диагностики внутриутробного страдания плода во время родов.
ВЫВОДЫ
1. Метод динамического полярографического определения внутритканевого парциального напряжения кислорода объективно отражает состояние плода во время родов и способствует ранней диагнос
тике внутриутробной гипоксии плода.
2. В процессе физиологических родов у плода происходит постепенное снижение, а у матери - соответственно увеличение парциального напряжения кислорода в тканях.
3. В середине 1-го периода родов начальным признаком внутриутробной гипоксии плода является снижение показателей всро2
ниже 20 им рт.ст. В конце родов признаком начавшейся гипоксии
плода является падение уровня scpO2 ниже 12,0 мм рт.ст., а при
знаком выраженной гипоксии - ниже 7,5 мм рт.ст.
4. Нефропатия беременных приводит к существенному снижению
парциального напряжения кислорода в тканях плода и матери в течении всего родового акта, причем снижение асро2 у матери происходит параллельно тяжести позднего токсикоза беременности.
5. Перенашивание беременности сопровождается сниженный по
ступлением кислорода в организм плода во время родов, при нор
мальном уровне парциального напряжения кислорода в тканях матери.
6. Длительность родового акта существенно влияет на снабжение плода кислородом. При длительности родов свыше 12 часов показатели ScрО2 снижаются до критических величин.
7. Метод полярографического определения внутритканевого
рОу позволяет выявить внутриутробную гипоксию плода на более
ранних этапах и более точно, чем метод наружной кардиотокографии.{mospagebreak}
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В практической деятельности при использовании метода полярографического определения рО2 в тканях плода следует учитывать полученные нами критерии внутриутробной гипоксии плода.
Ври начавшейся гипоксии плода во время родов показатели асро2
снижаются ниже 20 ми рт.ст. в середине 1-го периода и ниже 12 мм
рт.ст, во 2-он периоде родов и в этом случае необходимо проведение терапии, направленной на улучшение кислородного снабжения
плода. При неэффективности лечебных мероприятий или снижении показателей scpo2 до 7,5 мм рт.от. и ниже необходимо проведение
срочного родоразрешения»
2. Показанием к полярографическому определению рО2 в тканях
плода в процессе родов являются такие осложнения беременности и
родов, как нефропатия, перенашивание беременности, длительные
роды, наиболее часто приводящие к внутриутробной гипоксии плода.
3. Признаки внутриутробной гипоксии плода на кардиотокограмме возмокйо подтверждать полярографическим определением парциального напряжения кислорода в его тканях, так как по величине оср02 воэйсшю более точно судить о степени внутриутробной гипоксии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Быкова Г.Ф., Левин Ю.М., Курцер И.А., Сичинава Л.Г. Зна
чение измерения напряжения кислорода в тканях плода и новорож
денного. - Труды 2 1ЮЛГКИ им.Н.И.Пирогова, 1980, х.схьхш, се
рия "Хирургия", вып.30 "Патогенез и современные методы диагнос
тики заболеваний плода", с.129-132.
2. Быкова Г.Ф., Федорова М.В., Курцер М.А., Мусаев 11.И.
Парциальное напряжение кислорода в тканях здорового плода в но
ворожденного. - Вопр.охраны матер, и детства, 1981, Ш 10, с.44-
47.
3. Мясникова И.Г., Федорова U.B., Быкова Г.Ф., Курцер Н.А.
Современные аспекты диагностики состояния плода в родах. - Тези
сы докл. респ.конф. акушеров-гинекологов Литовской ССР, 10-11
сентября 1981 г. Клайпеда, 1981, C.5O-5U
4. Быкова Г.Ф., Федорова Н.В., Курцер К.А., Андреева Т.Е.
Роль полярографического исследования в диагностике гипоксии у
новорожденного. - Тез.докл. УП съезда акушёров-гинекологов Ук
раинской ССР. Донецк, 19.81, с.62-63.
5. Курцер К.А. Значение полярографического определения вну
тритканевого рО2 и кардиотокографии в оценке состояния плода во
время родов. - Вопр.охраны матер, и детства, 1982, И 7, с.53-57.
6. Быкова Г.Ф., Курцер К.А. Особенности кислородного снаб
жения тканей матери и плода в норме и при гипоксии, развившейся
во время родов. - Акушер, и гинекол., 1982, Ш 7, с.29-32.
Материалы диссертации доложены:
1) на конференции молодых ученых, посвященной 50-летию педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова "Актуальные
вопросы охраны материнства и детства" - "применение полярографии в оценке состояние плода в новорожденного» (Каскад, 31 парта 1982 г.)}
2) на международном симпозиуме по перинатологии "Значение полярографического определения внутритканевого рО2 в диагностике состояния плода во время родов" (соавт. Е.Г.Мяникова, Г.Ф.Быкова) (Лейпциг, 8-9 декабря 1982 р.).